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盛唐即墨|如何诊断系统性红斑狼疮相关的狼疮性肾炎？

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一个全身性疾病 。 它常带来肾脏问题 ， 即为狼疮肾炎(lupusnephritis,LN) 。 LN带来更高的死亡率、残疾率 。 如何控制LN成为改善中-重症狼疮患者预后的主要挑战 。
一 ， 流行病学诊断为SLE的患者中最终约50%的患者会出现肾脏损伤 。 但不同族裔有较大差异 。 研究发现 ， 对比白人 ， 非洲裔、西班牙裔、亚裔的SLE病人更易有LN 。 而且 ， 非洲裔、西班牙裔LN的尿蛋白量更多 ， 肾损伤更严重 ， 预后更差 。
来自中国肾脏病学界的研究证实：中国SLE有较高比率的LN 。 LN是中国继发性肾炎里的第一大病因 。 而且 ， 部分病人以大量蛋白尿、低蛋白血症等肾脏病表现起病 ， 而不是先有皮疹、骨骼肌肉痛等典型SLE表现 。
除族裔 ， 性别、年龄也有较大影响 。 来自美国的研究发现SLE病人群里 ， 男性、较年轻更易得LN 。 而且 ， 通常男性、年轻者的病情更重 。 尚不清楚其原因 。
二 ， 狼疮肾炎的临床表现LN最常见的肾脏损伤标志是血尿、蛋白尿 。 部分病人一开始即有血肌酐上升 。 通常来说 ， 血肌酐上升预示肾脏功能衰退 ， 即肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)下降 。
蛋白尿、GFR下降会带来严重的全身性问题 。 一般来说 ， 尿白蛋白量越高则GFR的下降速度越快 。 当GFR下降到15ml/min以下则即为终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD) ， 通俗的说是尿毒症 。
ESRD的死亡率较普通人显著增加 。 尽管今天已有血液透析等肾脏替代治疗 。 美国的数据提示血液透析患者的1年、2年及5年生存率大约分别为81%、65%和34% 。
即便GFR正常 ， 高尿白蛋白也提示更高的心脑血管疾病（心梗死、脑卒中）风险 。
因此 ， 对于LN病人来说 ， 降低尿白蛋白量、保护肾脏、延缓慢性肾病进展是非常重要的治疗目标 。
三 ， 肾脏活检的价值那么是不是单独看蛋白尿、血肌酐就足够了呢？
研究发现：单纯根据尿检、临床症状来判断 ， 会低估狼疮的肾脏真实受累率 。 因为一些患者有明显的肾脏病理异常 ， 但却没有尿检异常等肾脏受累的临床征象 。 例如 ， 日本某医院对所有SLE患者都进行了肾脏活检---无论其是否存在肾脏受累的临床征象 。 其中有86例无肾脏受累迹象 。 他们中13例(15%)存在Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎 ， 9例(10%)出现Ⅴ型(膜性)肾炎 。
而且 ， 膜性LN也是异类 。 膜性LN常有大量蛋白尿、低蛋白血症的肾病综合征表现 。 但是 ， 同样大量蛋白尿 ， 膜性肾病却较少进入尿毒症 。 基于此 ， 膜性LN在使用激素、免疫抑制剂时相对保守 。 （具体可以参考《一种不怎么需要激素治疗的红斑狼疮肾炎---膜性狼疮肾炎》）
因此 ， 根据尿检、血肌酐等来判断肾脏受累状况 ， 并予以经验性治疗是不妥的 。 来自肾脏病学界的共识 ， 肾脏活检改变了约30%肾脏病人的经验性治疗方案 。
肾脏病学界有一个普遍的肾脏活检指征 。 但LN有些不同 。
目前普遍认可的LN肾脏活检指征：
1 ， 24小时尿蛋白定量大于500mg ， 或者尿白蛋白/尿肌酐比值大于300mg/g(使用标准国际单位制即为34mg/mmol) 。
2 ， 血肌酐超正常值 ， 或者计算出来的肾小球滤过率下降 。
3 ， 尿沉渣发现细胞管型 。
4 ， 尿沉渣多次检查发现血尿持续存在：即每高倍镜视野下有不少于5个红细胞 ， 其中大部分为异形红细胞 。 但要排除处于经期的女性 ， 因其尿液可能被经血污染 。


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