健康自然法则|什么原因？，病例丨晕厥、宽QRS波心动过速
一位老年患者突发晕厥 ， 心电图显示宽QRS波心动过速 ， 静脉注射腺苷无效 。 患者心电图该如何解读？晕厥病因是什么？下面来看这则病例 。
病例过程
一位68岁男性因下车后步行数步晕厥而至医院就诊 ， 否认晕厥前心悸或胸痛 ， 无癫痫发作、大小便失禁 。
既往史：有高血压、高脂血症、肺栓塞病史 ， 接受华法林治疗数月 ， 否认做过任何心脏检查 。
个人史：大量吸烟、抑郁 。
服用药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氨氯地平、缬沙坦、辛伐他汀和阿司匹林 。
家族史：85岁哥哥看起来健康 ， 但在7年前曾住院 ， 其他医疗信息不详 。
入急诊室时 ， 患者意识清醒 ， 血压84/67mmHg ， 无充血性心力衰竭体征 。
【健康自然法则|什么原因？，病例丨晕厥、宽QRS波心动过速】心电图示宽QRS波心动过速 ， 心率210次/分（图1A） 。 静脉注射腺苷（6~12mg）对心动过速没有效果 。 随后进行直流电复律 ， 恢复窦性心律 ， 心率70次/分 ， 伴窄QRS波 ， ST段压低2mm ， 下壁导联和胸前V3~V6导联T波倒置（图1B） 。
文章图片
图1.患者入院时宽QRS波心动过速心电图（A）、电复律后心电图（B） 。
实验室检查显示 ， 血清肌钙蛋白I水平17μg/L（正常范围0.00~0.05μg/L） ， 肌酐水平4.5mg/dl（正常范围0.7~1.3mg/dl） ， 肌酸磷酸激酶502μg/L（正常范围38~174μg/L） 。 血液其他检测指标正常 。
患者进行超声心动图检查后 ， 接受双联抗血小板药物和抗凝治疗 。 入院数天后 ， 患者接受冠脉造影和磁共振成像（MRI）检查 。
问题
患者宽QRS波心动过速的诊断是什么？其解剖学起源和病因是什么？
解析
根据室性心动过速（室速）时QRS波群的形态 ， QRS电轴右偏（+150°） ， 可判断其起源于左室前侧壁区域 。
文章图片
图2.患者哥哥7年前入院时心电图记录到自发性室速 。
文章图片
图3.心脏MRI检查结果 。 短轴SSFP序列可见左室前壁变薄（A） ， 在左室前壁（B）和侧壁（C）可以看到透壁性钆延迟强化 。
因此 ， 推测本例患者室速的病因是以左心受累为主的致心律失常性右室心肌病（ARVC/D） 。
ARVC/D常见右心室受累 ， 源于左心室的持续性室速在ARVC/D患者中鲜有报道 。 Sen-Chowdhry等证实 ， 在以左心受累为主的ARVC/D人群中 ， 约1/3患者存在相关基因的致病性突变 。 本文中的两兄弟是桥粒基因PKP2突变的携带者 ， 这种特殊的变异PKP2c.1613G>A(p.Trp538*)被认为具有致病性或可能具有致病性 。
虽然已经证明在ARVC/D同一家族中 ， 以右心室和左心室受累为主的表型变异可以共存 ， 但此前并没有类似的家族病例报道 。 本病例提示 ， 存在右束支传导阻滞-室速的情况下 ， 应考虑到左心室受累为主的ARVC/D 。
IlanRabey,DotanCohen,BernardBelhassen.WideQRSComplexTachycardiaina68-Year-OldMan.Circulation.2018,138(6):642-645.
推荐阅读
- 老娄健康说|排出体内污血，皱纹淡了，大肚子平了，更显年轻，女性可常吃此物
- 南开孙药师|营养早餐吃3样，疏通身体循环，养胃气，吃货的健康指南
- 老娄健康说|4个好处会找上门！为了家人健康早点知道，早餐吃几粒葡萄干
- 老娄健康说|一片树叶煮水洗头，摆脱白发掉发的烦恼，白发不要急着去染
- 老娄健康说|多吃点此菜，祛除湿气，去除色斑，赶走妇科炎症，女性不想老太快
- 健康王医师|不妨多吃4种食物，排毒美容，清热解毒，大肚腩不见了，秋天养生
- 乐橙健康|可能是这4种疾病的信号，希望你能提前预防！，经常出现手麻的感觉
- 漫说健康|每天坚持这4个，大饼脸也能变小V脸，医生推荐的瘦脸小妙招
- 牛小蘑健康说|为了肝脏健康，劝你少往嘴里吃，3种食物不利于肝脏健康
- 漫说健康|血压高的人真的别“自掘坟墓”，血压飙至180险丧命！5件事太伤血管