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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 八 )


有研究报道 ， 合并缺血性心脏病的慢阻肺患者急性加重后30 d内心肌损害发生的风险增加[72] ， 肌钙蛋白作为观察指标 ， 有助于短期和长期预后的判断[73] 。 慢阻肺患者在发生急性心肌梗死时若能接受介入治疗（冠脉支架植入）可显著改善急性心肌梗死病死率 。 应用β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blocker, ARB）类药物可改善伴有心肌梗死的慢阻肺患者的生存率[74] 。 因为可能引起气流阻塞加重 ， 治疗中应注意尽量避免非选择性β受体阻滞剂的使用 。 祛痰药N-乙酰半胱氨酸因可增强硝酸甘油的扩血管作用 ， 有可能导致较为严重的低血压和头痛 ， 应引起临床重视 。 2．高血压：
高血压可能是慢阻肺最常见的合并症 ， 对慢阻肺患者预后有重要影响 。 合并慢阻肺的高血压患者的治疗方案与其他高血压患者相同 。 ACEI类药物有引起药物性咳嗽及高钾血症的风险 ， 在诊断慢阻肺急性加重时需要注意ACEI类药物所致咳嗽的可能性 。 ACEI类药物与β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂联合应用时需注意高血钾风险[75] 。 3．心律失常：
慢阻肺并发慢性肺源性心脏病时常伴发各类心律失常如早搏、心房纤颤等 ， 而此类心律失常在合并冠心病、高血压性心脏病 ， 以及血电解质紊乱等时亦常见 。 因此 ， 慢阻肺患者合并心律失常时 ， 对心律失常的原因需注意鉴别 。 慢阻肺是心房纤颤进展和复发的独立危险因素 ， 心房纤颤与FEV1的降低有直接相关性[76] 。 随着年龄增长 ， 慢阻肺患者心房纤颤发病率增加[77] 。 合并心房纤颤的慢阻肺患者的预后比窦性心律慢阻肺患者更差 。 慢阻肺是室性心律失常和心源性猝死的重要危险因素[78,79,80] 。 抗心律失常药如胺碘酮可升高茶碱浓度 ， 临床应引起注意 ， 必要时监测血茶碱浓度 。 短效β2受体激动剂及茶碱可诱发心律失常如室性心律失常、心房纤颤等 ， 慢阻肺患者应用时应注意[81,82] 。 伴心律失常的慢阻肺患者建议使用高选择性β2受体激动剂 ， 而抗心律失常治疗时宜选用高选择性β1受体阻滞剂 。 现有证据表明 ， 慢阻肺合并心律失常患者吸入长效β2受体激动剂、抗胆碱能药物及皮质类固醇的总体安全性是可以接受的[83,84] 。 4．心力衰竭：
慢阻肺患者心力衰竭发生率为20%~70% ， 因高碳酸血症性呼吸衰竭接受机械通气治疗患者中有40%存在左侧心力衰竭表现[85,86] 。 心力衰竭与慢阻肺急性加重症状相似 ， 常需仔细甄别 。 β受体阻滞剂仍是心力衰竭治疗的基石 ， 尽量选用高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔等） ， 减少对气道的影响[87,88] 。 无创通气可改善因慢阻肺急性加重引起的高碳酸血症性呼吸衰竭 ， 同时对急性肺水肿也有益 。 激素是慢阻肺急性加重治疗常用药之一 ， 全身性使用且与利尿剂合用易导致血电解质紊乱 ， 尤其低钾血症 ， 应引起临床重视 。 对于老年慢阻肺患者 ， 在监测和分析利钠肽指标（BNP和NT-proBNP）时需要综合考虑心力衰竭、心肌病变、肺动脉高压、心房纤颤、高龄及肾功能不全等多种因素 。 此外 ， 脑啡肽酶抑制剂作为治疗心力衰竭的常用药物也可以影响BNP水平（BNP降解减少 ， 浓度升高） ， 而NT-proBNP则不受影响 ， 也需引起注意[75] 。 （二）内分泌及代谢疾病
1．糖尿病：
老年慢阻肺患者合并糖尿病较为常见 。 糖尿病对慢阻肺进程有一定影响 ， 血糖增高可降低机体抵抗力 ， 长期糖尿病导致微血管病变 ， 可加重肺功能障碍 ， 导致慢阻肺的进展及急性加重的发生 。 研究结果显示2型糖尿病患者接受二甲双胍治疗可能降低未来患慢阻肺的风险[89] ， 但对现患慢阻肺的影响有待进一步研究 。 一般而言 ， ICS治疗对慢阻肺患者新发糖尿病或高血糖的风险增加影响较小[90] 。 但应注意倍氯米松与胰岛素有拮抗作用 ， 在感染控制不佳及全身性应用激素引起血糖不能很好控制时 ， 治疗上应注意胰岛素的使用 。 2．骨质疏松：


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