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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南(12)


内容包括呼吸训练、排痰训练和运动训练等方面 ， 其中运动训练是肺康复的基石 。 （1）呼吸训练：呼吸训练包括专门的吸气训练和呼气训练 。 吸气训练通常采用提供一定阻力的吸气训练器进行 。 膈肌起搏法可锻炼患者的呼吸肌 ， 包括植入式膈肌起搏器和体外膈肌起搏器 。 呼气训练的核心在于通过缓慢的腹式呼吸、缩唇呼吸降低患者的动态肺过度充气 。 也可以采用阻力相当于最大呼气压的呼气训练器进行[146] 。 （2）排痰训练：排痰训练包括体位引流 ， 胸部叩击、震颤及咳嗽训练 。 目的是促进呼吸道分泌物排出 ， 降低气流阻力 ， 减少支气管肺的感染 。 （3）运动训练：运动训练是肺康复的核心内容 。 常用的干预方法包括耐力训练（步行、运动平板、踏车）、阻力/力量训练、上肢训练、呼吸肌锻炼、神经肌肉电刺激、身体柔韧性锻炼及呼吸方式训练等 。 踏车、运动平板、步行锻炼是最常用的耐力训练方法 。 阻力训练是通过重复地举起一定的负荷来训练某一组肌肉 ， 适用于肌肉量减少、肌肉萎缩、肌肉虚弱、骨质疏松的患者 ， 用以改善肌肉的总量、肌肉的力量 ， 改善骨矿物质沉积 。 神经肌肉电刺激通过选择合适的强度 ， 频率 ， 时间和波形刺激肌肉 ， 一般35~50 HZ ， 用于有严重的通气功能和心脏功能不全的患者；家用型适用于虚弱不能离家且需长期无创通气的患者 ， 有助于改善肌肉的力量 ， 减轻神经性肌病和呼吸困难症状 。 在制定运动训练方案时 ， 原则上应与健康的同龄人甚至是运动员的训练原则一致 。 康复训练的运动负荷应当超过日常运动量 ， 以提高有氧代谢能力和肌肉力量 ， 并且需要随患者运动能力的改善逐渐增加训练强度 ， 通过6 min步行距离测试和活动平板或踏车测试来确定患者的运动负荷量 。 训练强度以Borg评分在4~6分或自感劳累评分12~14分为宜 ， 或以目标心率（target heart rate ， THR）作为大多数慢阻肺患者运动强度的指标 。 THR的计算需要了解患者的最高心率（peak heart rate, PHR）和静息心率（resting heart rate, RHR） ， THR=[0.6（PHR-RHR）]+RHR 。 运动训练主要包括耐力训练 ， 间歇训练 ， 力量训练、神经肌肉电刺激以及呼吸肌肉训练等 。 标准的肺康复方案为每周进行2次至少30 min的有氧运动训练和阻抗或力量训练 ， 持续6~8周 ， 可改善慢阻肺患者的呼吸困难和健康状况 ， 提高运动耐力[141] 。 中国传统的太极拳、易筋经、五禽戏等 ， 运动强度较低 ， 但提高患者锻炼信心 ， 运动耐力 ， 促进机体的全面调整和修复[147,148] ， 在帮助增强膈肌、腹肌及下肢肌肉同时 ， 使呼吸肌做功能力增强 ， 进而帮助改善肺功能 ， 可以作为正规肺康复治疗的有益补充 。 经过合理的康复训练 ， 可以有效地延缓肺功能的减退 ， 提高生活质量 ， 降低急性加重次数和程度 。 高龄并不影响肺康复的进行 。
4．肺康复的长期获益性：
在没有任何维持锻炼的情况下 ， 肺康复的获益在6~12个月后逐渐消失 ， 生活质量的下降比运动能力的下降略慢 。 长期获益依赖于进行维持锻炼（低强度）和重复肺康复计划 。
5．慢阻肺急性加重期的康复治疗：
慢阻肺急性加重进行肺康复的时机选择应在因慢阻肺急性加重住院第3~8天 ， 或3周之内 ， 或出院后 。 锻炼方式以下肢的阻力训练和神经肌肉的电刺激作为首选 。 由于急性加重对通气功能的影响 ， 常用的耐力训练患者很难完成 。 通过运动康复 ， 可以减少慢阻肺急性加重再次住院率 ， 减少就诊次数 ， 减轻症状 ， 改善生活质量 ， 降低病死率[149] 。 6．运动安全：
当患者在运动过程中出现胸痛、呼吸困难（Borg评分≥6分）、强烈的疲劳感（Borg评分>6分）、眩晕、恶心甚至呕吐、面色苍白、大汗、收缩压上升到≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降≥20 mmHg、SpO2≤85%等情况时 ， 需立即停止训练 。 运动诱发严重低氧血症时 ， 康复运动训练期间需要采用氧疗；运动未诱发低氧血症 ， 高强度运动训练期间进行氧疗可进一步改善运动耐力；无创通气作为严重慢阻肺患者运动训练的辅助治疗 。 委员会成员


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