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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 九 )


骨质疏松是老年慢阻肺常见而诊断不足的合并症 。 药物-流行病学研究发现ICS与骨折之间存在关联 ， 但是这些研究并没有充分考虑慢阻肺的严重程度或急性加重及其治疗 。 近期发表的一项为期52周的随机研究 ， 纳入平均年龄62.8岁的中到极重度慢阻肺患者 ， 结果显示含有布地奈德的吸入方案（布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗和布地奈德/福莫特罗）对腰椎骨密度变化的影响与不含布地奈德方案（格隆溴铵/福莫特罗）类似[91] 。 ICS对骨质疏松的影响还有待更长时间的用药随访观察 。 老年慢阻肺患者营养不良等多种原因导致钙的摄入与骨基质蛋白合成不足 ， 从而导致骨形成不足 ， 易发生骨质疏松 ， 甚至骨折 。 全身应用激素显著增加骨质疏松风险 ， 慢阻肺急性加重应尽可能避免反复使用全身激素 。 老年慢阻肺患者尤其是长期应用激素的女性患者应注意骨质疏松的预防或治疗[92] 。 国内建议治疗骨质疏松补充钙剂和（或）维生素D作为基础措施之一 ， 常与抗老年骨质疏松症药物联合应用[92] 。 由于老年慢阻肺患者常有肾功能障碍 ， 合并骨质疏松时双磷酸盐类药物的使用应慎重 。 3．血脂异常和动脉粥样硬化：
研究发现老年人肺功能下降与颈动脉粥样硬化呈正相关[93] 。 他汀类降脂药物对合并血脂异常的慢阻肺患者可降低其病死率 ， 但对慢阻肺总体人群效果不明显 。 另外 ， 他汀类药物可改善合并心血管疾病和代谢综合征慢阻肺患者的预后（包括降低急性加重率和病死率） 。 因此 ， 慢阻肺患者应注重血脂异常和动脉粥样硬化的预防和治疗 。 对于合并外周动脉粥样硬化的老年慢阻肺患者 ， 积极治疗有利于活动能力及生活质量的提高 。 （三）神经精神疾病
1．脑卒中：
慢阻肺肺功能受损与卒中风险增加有关[94,95] 。 发生重度急性加重后 ， 慢阻肺患者缺血性和出血性脑卒中风险增加[96] 。 无症状的病变 ， 如无症状性腔隙性梗死、白质病变和脑微出血被认为是老年人临床卒中和脑小血管疾病的先兆 。 对于曾有卒中史或存在卒中先兆的老年慢阻肺患者应按照脑卒中急诊救治指导原则进行预防与处理[97] 。 卒中后常出现多种并发症如会厌功能障碍、营养不良等 ， 应注意综合处理 ， 避免反复出现下呼吸道误吸 ， 注意口腔卫生 ， 减少口腔黏膜及下呼吸道的真菌感染；对有吸入性下呼吸道感染者治疗应注重混合感染尤其是覆盖厌氧菌的治疗 ， 同时加强病原体的检测；及时监测呼吸功能 ， 积极改善低氧血症和高碳酸血症 。 缺血性脑卒中溶栓是急性期治疗的关键措施之一 ， 但患者年龄>80岁及口服抗凝药时 ， 静脉溶栓应谨慎 ， 是相对禁忌证 。 合并急性卒中时 ， 由于老年慢阻肺患者常存在肝肾功能不全及心功能不全 ， 使用甘露醇和高渗生理盐水降颅压时需重视对其相关指标的评估[98] 。 脑卒中早期康复可以防止深静脉血栓形成、减少肺炎等并发症 ， 有助于慢阻肺急性加重的防治 。 2．焦虑和抑郁：
约1/4的慢阻肺患者在诊断后3年内有持续性抑郁症状[99] ， 可影响患者生活质量 ， 降低治疗依从性 ， 增加住院率和病死率[100,101] 。 但临床对慢阻肺合并心理障碍常疏于诊断 。 焦虑和抑郁可通过Hamilton抑郁量表（HAMD）、Hamilton焦虑量表（HAMA）及医院焦虑抑郁情绪量表（HAD）等评估工具进行早期识别[102] 。 适当使用抗精神病类药物 ， 可改善患者治疗和康复依从性 ， 有助于慢阻肺患者回归家庭和社会 。 同时 ， 肺康复体育锻炼对焦虑抑郁的控制有益[103] 。 苯二氮
[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南
本文插图
类药物可有效改善慢阻肺合并焦虑和抑郁患者的睡眠质量[104] 。 但抗精神病类药物的使用剂量与慢阻肺患者急性呼吸衰竭发生呈正相关 ， 使用抗精神病类药时应考虑药物对中枢的抑制 ， 避免大剂量使用[105] 。 3．认知功能障碍：


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