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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 五 )


慢阻肺患者规律接种流感疫苗可降低急性加重和严重并发症及病死率 ， 因此推荐所有慢阻肺患者应用流感疫苗 ， 尤其65岁以上老年人[1] 。 13价肺炎球菌疫苗（PCV13）及23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23) ， 可有效预防肺炎球菌肺炎[38] ， 降低慢阻肺急性加重风险[39] ， 推荐65岁以上的老年慢阻肺患者使用PCV13和PPSV23 。 4．氧疗：
有氧疗指征[40]的稳定期慢阻肺患者应给予长期氧疗 。 长期氧疗（>15 h/d）可增加存在严重静息低氧血症的慢性呼吸衰竭患者的存活率 ， 尤其对于伴随有心血管疾病的老年患者[1, 41] 。 慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者有明确的持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）指征 。 白天有明显高碳酸血症和部分近期曾住院的患者 ， 可考虑无创通气支持治疗[42] 。 5．手术与支气管镜介入治疗：
部分存在均质性或非均质性肺气肿、严重过度充气的患者 ， 可考虑采用外科或支气管镜下肺减容术[43]；部分巨大肺大疱患者可选择肺大疱切除术；极重度慢阻肺患者 ， 若疾病呈进行性进展 ， BODE指数7~10分 ， 不适合行肺减容治疗 ， 可考虑进行肺移植[1] 。 6．营养支持：
由于反复感染、焦虑、缺氧等因素的影响 ， 患者长期处于应激和高分解状态 ， 会加剧能量消耗；手术或机械通气患者由于受气管插管、切开的影响 ， 营养物质摄入不足；心功能不全导致胃肠道淤血或缺氧 ， 高碳酸血症或低氧血症还会导致电解质紊乱和消化功能紊乱 ， 故老年慢阻肺患者应当积极预防营养不良[44] 。 因老年慢阻肺患者呼吸做功增加 ， 饮食结构中可多摄入高蛋白、低碳水化合物食物 ， 并适度脂肪摄入[45] 。 （六）老年慢阻肺稳定期管理模式
基于全面评估的老年慢阻肺循环管理模式见图5 ， 不仅重视慢阻肺疾病的影响 ， 同时将患者作为整体 ， 建立包括合并症在内的多学科评估的循环管理模式 。
[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南
本文插图
【[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南】图5 老年慢阻肺稳定期循环管理模式（七）远程智能监控在老年慢阻肺稳定期管理中的作用
远程智能监控在慢阻肺管理中扮演重要角色[46] ， 对老年慢阻肺患者居家管理可能更具优势 。 目前有许多不同的移动设备可用于监测老年慢阻肺患者的生理、行为和周围环境参数 ， 无论是原始信号 ， 还是预处理的结果 ， 都可以无线传输到患者的个人计算机设备（personal computer device, PCDs） ， 如：智能手机、平板电脑、智能手表等 ， 借助PCDs分析这些数据 ， 分析后的数据被上传到云端进行进一步处理和存储 ， 并将最终结果传递给医务人员 ， 医务人员进行反馈处理 。 远程智能监控能够根据患者的预期反应和个人风险量身定制治疗和护理方案 ， 达到个性化医疗 。 文献报道远程智能监控主要在以下情况发挥作用：（1）日常活动中持续监控 ， 以便早期发现病情恶化和危及生命的事件 ， 及时处理 ， 降低住院率；（2）在家中治疗病情轻度恶化的患者；（3）监控氧疗；（4）监控运动锻炼[47,48,49] 。 此外 ， 借助远程智能监控 ， 能够更好地指导、支持、促进老年慢阻肺患者的自我管理 ， 提高治疗的依从性[49] 。 可以期待远程智能监控系统在未来将整合到医疗系统中 ， 在老年慢阻肺长期管理中发挥作用 。六、老年慢阻肺急性加重期的管理
慢阻肺急性加重为基线呼吸道症状的恶化 ， 超出了日常变异范围 ， 导致需要额外的治疗[1] 。 慢阻肺急性加重是慢阻肺临床过程中的重要事件 ， 影响患者的健康状况和预后 。
（一）老年慢阻肺急性加重常见的诱因
慢阻肺急性加重最常见的诱因是呼吸道感染 。 病毒和（或）细菌是引起慢阻肺急性加重的重要原因[50] 。 通常认为慢阻肺急性加重患者痰液分离的细菌常见流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌 ， 老年患者中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌增加；住院的老年患者中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌增加 ， 且耐药性呈逐年上升趋势[51,52] 。 不同地区慢阻肺急性加重患者呼吸道分离病原体的种类和耐药性不同,监测和掌握这些病原菌的局部流行和耐药情况对治疗慢阻肺急性加重十分重要 。 慢阻肺急性加重的非感染诱因包括吸烟、空气污染、天气变化、变应原吸入、睡眠不足或活动过量、停用慢阻肺药物、外科手术等 。 但仍有近30%的慢阻肺急性加重诱因尚不清楚 。 （二）老年慢阻肺急性加重的诊断、病情评估及治疗场所的选择


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