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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 四 )


老年慢阻肺患者肺功能常受损明显 ， 易合并关节炎、神经系统疾病、认知障碍等 ， 影响吸入能力和掌握吸入装置的使用方法 。 选择合适的吸入装置对于老年慢阻肺的控制尤为重要 。 目前常用的吸入装置包括压力定量吸入气雾剂（pressurized metered dose inhaler, pMDI）、pMDI+储雾罐、干粉吸入器（dry powder inhaler, DPI）、软雾吸入装置（soft mist inhaler, SMI）和雾化吸入器 。 pMDI对吸气流速（10~30 L/min）要求较低 ， 但对患者的手口配合能力要求较高 。 采用共悬浮技术（aerosphere）的新型pMDI输出药物中微粒的比例为61%~69% ， 肺部沉积率可高达48% ， 比传统pMDI药物肺部沉积率提高1倍多 ， 有助于肺功能较差、吸气能力较弱 ， 但手口能够较好配合的老年慢阻肺患者吸入 。 如手口协调性差 ， 可将pMDI连接储雾罐使用 。 DPI所需的吸气流速20~60 L/min,使用时需要快速用力吸气 。 SMI为自动喷雾装置 ， 所需的吸气流速低（10~30 L/min） ， 独特的软雾发生装置使气溶胶运行速度慢（0.8 m/s） ， 持续时间长（近1.5 s） ， 有利于老年慢阻肺患者有效吸入 。 雾化吸入器不需患者刻意配合 ， 适用于肢体协调性差、吸气流速不足的老年患者 ， 或使用DPI存在困难的的患者[25,26] 。 针对老年慢阻肺患者需要综合考虑患者、吸入装置和药物本身的因素 ， 合理选择吸入装置 。 （四）老年慢阻肺患者用药的安全性
老年患者肝肾功能减退 ， 常合并慢性基础疾病 ， 易出现药物不良反应 ， 需要特别关注 。
长期吸入ICS有导致肺炎、糖尿病、骨质疏松、高血压等不良反应的风险 ， 而吸烟史、肺炎史、体重指数<25 kg/m2、严重呼吸困难或气流受限患者是老年慢阻肺患者合并肺炎的危险因素[27,28,29] ， 因此接受含ICS治疗方案的老年患者应仔细评估疗效和激素可能引起的不良反应 。 老年慢阻肺患者常合并糖尿病、骨质疏松 ， 而ICS或口服激素可导致血糖升高 ， 不利于糖尿病的控制；亦可增加骨质疏松的风险 ， 需早期识别并可预防性补充钙剂及维生素D[30] 。 此外 ， 还需注意长期吸入ICS罹患结核的风险增加 。 老年慢阻肺患者常合并心血管疾病 ， 其中以心房纤颤、心功能不全以及缺血性心脏病最为常见 。 支气管舒张剂在初始治疗时均有潜在的引起或加重心律失常的风险 ， 需要密切监测 ， 但长期应用LABA和LAMA还是相对安全的[31] 。 老年男性常患有前列腺增生或肥大 ， 使用抗胆碱能药物时需予以评估 ， 并注意排尿困难情况；面罩雾化吸入SAMA可诱发或加重急性窄角型和闭角型青光眼[32,33] 。 氨茶碱通过细胞色素P450酶代谢 ， 与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类等多种药物发生相互作用可使茶碱血药浓度升高 。 老年人共患病较多 ， 常联合应用多种药物 ， 而且茶碱的"治疗窗"窄 ， 更易出现不良反应 。 因此 ， 老年慢阻肺患者应用茶碱时应仔细权衡风险和获益 ， 并密切监测血药浓度 ， 使其控制在5~15 mg/L范围内 。 大剂量茶碱可引起心房纤颤、室上性心动过速等心律失常 ， 增加患者心血管事件死亡风险 ， 需谨慎使用[34] 。 PDE-4抑制剂的主要不良反应为食欲减退、恶心、腹泻和体重减轻 。 低体重的老年慢阻肺患者应避免使用PDE-4抑制剂 ， 合并抑郁者应慎用 。
（五）慢阻肺稳定期非药物治疗
1．健康教育：
健康宣教是慢病管理模式中的重要环节 ， 自我管理的目的是激励、指导患者积极参与、适应并培养技能 ， 以便在日常生活中更好地管理自身疾病 。 通过提高患者自我疾病管理能力从而改善治疗依从性和预后 。 老年人对慢阻肺疾病的知晓率较低 ， 应格外重视健康教育 。
2．减少危险因素暴露：
戒烟是延缓肺功能下降与慢阻肺进展的重要干预措施 ， 尤其对于老年慢阻肺患者[35,36] 。 在发展中国家 ， 室内烹饪时使用的现代和传统生物燃料暴露导致女性易患慢阻肺 。 暴露于生物燃料的个体罹患慢阻肺的可能性是非暴露者的1.38倍 ， 因此对于肺功能减退的老年患者 ， 减少生物燃料接触尤为重要[37] 。 3．疫苗接种：


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