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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 三 )


哮喘和慢阻肺都是常见的慢性呼吸道疾病 ， 二者重叠较为常见 。 最新数据显示我国哮喘患病率为4.2%[10] ， 老年人是慢阻肺高发人群 ， 因此老年人群ACO更为常见 。 文献报道我国60~69岁慢阻肺患者中16.5%存在ACO ， 70岁以上慢阻肺患者中ACO比例达20.5%[11] 。 与单纯慢阻肺相比较 ， ACO患者症状多、肺功能下降快、生活质量差、急性加重频繁、病死率高 ， 合并症也更为常见 ， 如：胃-食管反流性疾病、骨关节炎、骨质疏松和焦虑/抑郁等 。 治疗方面与单纯慢阻肺不同 ， ACO患者吸入激素可有所获益[12,13] 。 因此 ， 识别老年慢阻肺患者是否合并ACO很重要 。 目前对ACO的认识还处于初期阶段 ， ACO尚无明确的定义和诊断标准 。 本指南目前推荐采用Cosio等[14]提出的ACO诊断标准 ， 并建议在长期管理中对ACO进行反复评估（图3) 。
[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南
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图3支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）诊断流程5．并发症的评估：
慢性肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭是慢阻肺常见的并发症 。 老年人确诊慢阻肺后 ， 需要进一步评估是否并发肺源性心脏病和呼吸衰竭 。
6．合并症的评估：
老年慢阻肺患者常合并存在多种合并症 ， 影响慢阻肺的整体预后 ， 需要纳入评估 ， 积极治疗（详见"七、老年慢阻肺合并症"段落） 。
五、老年慢阻肺稳定期的管理
（一）稳定期管理目标
减轻当前症状 ， 包括缓解症状 ， 改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险 ， 包括预防疾病进展 ， 预防和治疗急性加重 ， 减少病死率[1] 。 （二）稳定期药物治疗
1．老年慢阻肺稳定期药物治疗原则：
老年慢阻肺稳定期药物治疗应遵循个体化治疗原则：综合考虑疾病严重程度、急性加重风险、合并症、肝肾功能、药物的副作用、药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、吸入装置的性能、患者对吸入装置的偏好等 ， 权衡利弊风险制定个体化治疗方案 。
2．老年慢阻肺稳定期治疗药物：
迄今为止 ， 没有一种治疗慢阻肺的药物可以改变肺功能的长期下降 。 慢阻肺稳定期常用的治疗药物见表2[1]
[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南
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支气管舒张剂是缓解慢阻肺症状的主要治疗措施 。 吸入剂比口服药物的不良反应小 ， 首选吸入治疗 。 ACO患者不推荐单独吸入LABA 。 将不同作用机制和持续时间的支气管舒张剂放在一个吸入装置中联合使用（如SABA/SAMA联合、LABA/LAMA联合）可增加支气管扩张效果 ， 降低不良反应的发生[15] 。 在慢阻肺治疗中 ， 吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid, ICS）与LABA或LABA/LAMA联合使用 ， 不推荐单独吸入ICS 。 慢阻肺稳定期不推荐长期口服激素 。 低/中等剂量ICS吸入适合ACO患者 ， 常需要联合LABA和（或）LAMA 。 ICS联合LABA（ICS/LABA）对中度至重度慢阻肺患者和急性加重高风险患者在改善肺功能、健康状况和减少急性加重方面比单药更有效[16,17]；单一装置三联吸入ICS/LABA/LAMA可进一步改善肺功能、症状、健康状况 ， 并减少急性加重[18,19,20,21] 。 3．老年慢阻肺稳定期的药物治疗方案（图4）：
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图4慢阻肺稳定期药物治疗选择（1）本指南推荐首先识别慢阻肺患者是否存在ACO ， ACO推荐首选ICS/LABA治疗 。 使用ICS/LABA治疗仍不能有效控制症状或出现急性加重时 ， 若吸入技术及依从性均良好且无明显激素相关不良反应 ， 可加用LAMA 。 不推荐单独吸入LABA 。 需要随访评估ACO的诊断及治疗效果 。 （2）轻、中度气流受限且急性加重风险低的患者：如症状较少（mMRC 0~1级或CAT<10分）推荐首选SABA或SAMA按需吸入 ， 如不能掌握吸入技术或症状控制不满意 ， 可以规律吸入LABA或LAMA 。 症状较多患者（mMRC≥2级或CAT ≥10分） ， 根据患者具体情况 ， 可以首选LABA或LAMA吸入 ， 控制不满意进一步调整为LABA/LAMA吸入；也可以首选吸入LABA/LAMA 。 （3）重度/极重度气流受限或急性加重高风险患者：推荐首选吸入LABA/LAMA,如仍反复急性加重且吸入技术及依从性均良好 ， 可以调整为ICS/LABA/LAMA 。 如仍反复急性加重、吸入技术及依从性均良好且无明显激素相关不良反应 ， 根据患者情况权衡利弊加用PDE-4抑制剂或大环内酯类抗菌药物和（或）抗氧化剂 。 （4）外周血嗜酸粒细胞计数和呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide, FeNO）与ICS的选择：多项研究结果显示[22,23] ， 慢阻肺稳定期维持治疗含ICS治疗方案（ICS/LABA和ICS/LABA/LAMA）对于预防急性加重的效果与外周血嗜酸粒细胞计数相关 。 外周血嗜酸粒细胞计数<100>300 cells/μl ， 治疗方案中含ICS获益的可能性大 。 但外周血嗜酸粒细胞计数存在较大变异 ， 我国慢阻肺患者是否存在同样的相关性和类似的界值尚不清楚 ， 同时鉴于规律吸入ICS增加肺炎风险 ， 本指南不推荐对于老年慢阻肺患者单纯根据外周血嗜酸粒细胞计数预测含ICS方案的治疗效果 ， 需要结合临床情况综合判断 。 现有证据系统分析结果表明FeNO不能用于预测慢阻肺对ICS治疗的反应[24] 。 （三）老年慢阻肺患者吸入装置的选择


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