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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 六 )


1．老年慢阻肺急性加重的诊断：
目前慢阻肺急性加重的诊断完全依靠临床症状 ， 是一种临床除外诊断 ， 但是相关的实验室检查（如血常规、C反应蛋白、降钙素原、动脉血气分析、痰病原学检查等）对于明确慢阻肺急性加重诱因（尤其感染及可能的病原体）和判断慢阻肺急性加重严重程度具有重要意义 。
老年慢阻肺临床症状缺乏特异性 ， 常合并冠心病、心功能不全、心律失常等多种合并症 。 因此 ， 在进行慢阻肺急性加重诊断时 ， 需要结合患者基础疾病、临床表现和相关检查（如心电图、X线胸片/胸部CT、血D-二聚体、血脑钠肽等）除外与慢阻肺急性加重具有相似临床表现的疾病 ， 如：肺炎、充血性心力衰竭、急性冠脉综合征、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等 。
2．病情评估及治疗场所的选择：
老年慢阻肺急性加重明确诊断后 ， 需要进一步评估疾病的严重程度 ， 指导治疗场所和治疗措施的选择[53,54,55] 。 老年慢阻肺急性加重的评估需要特别关注共患病、并发症、基础肺功能、认知功能以及全身营养状况等对疾病严重程度的影响 。 可参照表3注意事项进行病史采集、体格检查和相应的实验室检查 ， 综合判断老年慢阻肺急性加重的严重程度 。 根据疾病严重程度和（或）基础疾病严重程度的不同 ， 判断老年慢阻肺急性加重患者是否需要住院治疗（表4）以及是否需要入住ICU治疗（表5) 。
[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南
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（三）老年慢阻肺急性加重的治疗
1．老年慢阻肺急性加重的治疗目标：
尽可能减轻当前急性加重产生的负面影响 ， 并预防再次发生急性加重[1] 。 2．老年慢阻肺急性加重药物治疗：
（1）支气管舒张剂：吸入性短效β2受体激动剂（SABA）联合或不联合吸入性短效抗胆碱能药物（SAMA）是治疗慢阻肺急性加重的首选 。 如果SABA和（或）SAMA无效 ， 可以静脉使用甲基黄嘌呤类药物 。 （2）激素：全身激素治疗可以缩短住院和恢复时间 ， 改善肺功能和氧饱和度 ， 降低早期复发和治疗失败的风险 ， 是中重度慢阻肺急性加重治疗的关键 。 给药方式包括全身和局部给药 。 老年慢阻肺急性加重选择全身激素需要权衡可能的获益与风险 ， 建议给予泼尼松龙30~40 mg/d ， 疗程5~14 d ， 口服与静脉给药疗效相同[56,57] 。 使用全身激素不良反应明显增加者 ， 可以根据病情选择单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗[58,59] 。 病情较重的患者 ， 还可以采用雾化吸入布地奈德联合口服或者静脉激素 ， 根据病情变化调整口服或静脉激素的剂量和疗程 。 （3）抗菌药物：抗菌治疗可以降低慢阻肺急性加重治疗失败率和病死率 。 当患者出现呼吸困难加重、痰量增加和痰液呈脓性三种主要症状 ， 或有两种症状（包括脓性痰）或需要机械通气呼吸支持时 ， 推荐使用抗菌药物[1] 。 抗菌药物的选择应以当地细菌流行病学资料及耐药情况为依据 。 建议根据慢阻肺急性加重病情严重程度 ， 并结合是否存在铜绿假单胞菌感染的危险因素进行分层选择（图6） 。 铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：近期住院史；经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；气流受限严重（FEV1占预计值%<30%）；应用口服激素（近2周服用泼尼松>10 mg/d）[1,56] 。 虽然更倾向于口服抗菌药 ， 但给药途径（口服或静脉）还是取决于患者对抗菌药的药代动力学情况 。 推荐抗菌药使用疗程为5~7 d[56] 。 老年患者因肝肾代谢功能下降 ， 且合并症较多 ， 常同时应用多种治疗药物 ， 在选择抗菌药物治疗时 ， 应首选安全性较好 ， 药物相互作用少的药物[60] 。


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