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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 十 )


认知障碍在老年患者中较普遍 ， 显著增加了日常生活、治疗和有效管理等方面的投入[106] 。 医护人员进行简短的认知评估测试 ， 将有助于制定全面的肺康复计划[107] 。 （四）呼吸系统疾病
1．支气管扩张：
支气管扩张是慢阻肺患者全因病死率升高的独立危险因素[108] 。 慢阻肺患者支气管扩张的平均患病率为54.3%[109,110] 。 在吸烟史较长的男性患者中二者常并存 ， 患者痰量较大 ， 急性加重更频繁 ， 肺功能较差 ， 炎症生物标志物水平较高 ， 潜在致病微生物长期定植较多 ， 铜绿假单胞菌分离率较高[111] 。 支气管扩张合并感染以抗感染祛痰为主 ， 改善气流受限为辅[112,113] 。 ICS可能不适用于长期存在下呼吸道细菌定植、感染和频繁急性加重的慢阻肺患者 。 2．阻塞性睡眠呼吸障碍（obstructive sleep apnea, OSA）：
慢阻肺合并OSA患者通常睡眠质量差 ， 夜间咳嗽、咳痰、呼吸急促等症状更频繁 ， 且急性加重发生率、住院率及病死率更高[114] ， 较单纯OSA患者夜间氧饱和度下降更频繁、低氧血症更严重、心律失常和日间肺动脉高压更多见 。 研究显示下午吸入长效抗胆碱能药物较清晨给药可以更好地改善夜间低氧血症[115] 。 主要治疗方式是CPAP ， 不推荐单纯氧疗 。 而对于慢阻肺合并高碳酸血症/Ⅱ型呼吸衰竭的患者 ， 推荐使用双水平气道正压通气（BiPAP）[116] 。 3．肺结核：
我国70岁以上老年人群中肺结核的发病率相对较高 ， 达3.97‰[117] 。 在老年人群中 ， 随着年龄的增长和体重指数的降低（≤18 kg/m2） ， 结核病的患病风险逐渐增加[118] 。 老年肺结核多为肺部潜在结核菌感染的复燃 ， 少数是新发感染 。 既往有肺结核病史的患者常表现出更严重的呼吸困难症状 ， 且急性加重的发生频率及严重程度明显增高[119] 。 老年慢阻肺合并肺结核活动患者应积极实施抗结核治疗 。 由于老年慢阻肺患者常存在不同程度肝肾功能损害 ， 抗痨药物应用时应密切注意其副作用 。 另外 ， 利福平为肝药酶诱导剂 ， 和激素、氨茶碱、抗凝药、洋地黄类合用时可降低后者药效 ， 临床上应注意监测其药物浓度 ， 适时调整剂量 。 长期使用ICS对外周血嗜酸粒细胞<2%的慢阻肺患者有增加肺炎的风险 ， 但尚无肺结核的流行病学资料[120] 。 4．肺癌：
吸烟是慢阻肺和肺癌的共同危险因素 。 与非吸烟者相比 ， 吸烟的慢阻肺患者的肺癌风险增加[121] 。 气流受限严重和≥1次急性加重的慢阻肺患者肺癌发生风险更高[122] 。 对于慢阻肺患者而言 ， 预防肺癌的最佳方法是戒烟[123] 。 使用慢阻肺-LUCSS评分辅助筛查可帮助识别具有高肺癌风险的慢阻肺患者[124] 。 推荐对于吸烟600年支以上及仍在吸烟的老年慢阻肺患者 ， 每年进行低剂量螺旋CT（LDCT）检查筛查肺癌[125] 。 鳞癌是慢阻肺合并肺癌最常见的组织类型 ， 其次是小细胞癌和腺癌 。 宜根据肺癌和慢阻肺诊治指南通过多学科诊疗模式（MDT） ， 作出最有利的治疗决策[126] 。 慢阻肺对肺癌患者围手术期的影响主要包括手术率降低、手术时间推迟、术后并发症增多、术后肿瘤复发转移增多、术后生存期缩短[127,128] 。 为尽可能提高手术机会、减少术后并发症并改善患者预后 ， 建议术前吸入支气管舒张剂、联合激素、合理使用抗生素、静脉给予氨溴索、戒烟等[129,130,131,132] 。 选择胸腔镜手术引起术后并发症较少 ， 有更大的优势[133] 。 （五）消化系统疾病
胃食管反流（gastroesophageal reflux disease, GERD）是慢阻肺急性加重的独立危险因素 ， 机制不明 。 慢阻肺患者合并GERD会引起生活质量下降[134] 。 GERD典型症状为反酸、胸骨后烧灼感 。 质子泵抑制剂（PPIs）常用于治疗胃食管反流病 ， 对吞咽协调功能减退的老年患者应尽量避免长期大剂量应用PPIs 。 （六）老年慢阻肺营养不良/肌少症及营养支持
老年慢阻肺患者由于衰老及体内炎症因子的改变等因素可导致营养不良 ， 急性加重期营养状况可进一步恶化 。 住院慢阻肺患者营养不良发生率达30%~60% ， 高达45%的患者出院后仍存在营养不良[135,136] 。 长期营养不良可影响机体的肌肉代谢 ， 老年慢阻肺稳定期患者肌少症的患病率为15%[137] 。 营养不良、肌少症与慢阻肺之间存在着密不可分的联系 ， 合理的营养支持、饮食及运动方案的调整等对改善患者营养状况、缓解病情、改善肺呼吸功能和预后有积极的作用[138] 。 饮食方面主要包括：(1）补充富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质 ， 如乳清蛋白及其他动物蛋白 。 蛋白质的推荐摄入量为1.0~1.5 g·kg-1·d-1 ， 建议优质蛋白质比例达到50% ， 一日三餐均衡分配 。 (2）鼓励增加深色蔬菜和水果以及豆类等富含抗氧化营养素食物的摄入,适当补充含多种抗氧化营养素（维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒等）的膳食补充剂 。 (3）每天在餐间、餐时或锻炼后额外补充2次营养制剂 ， 每次摄入15~20 g富含必需氨基酸或亮氨酸的蛋白质及200 kcal(836.8 kJ）左右能量 ， 有助于克服增龄相关的肌肉蛋白质合成抗性 。 维生素D摄入：(1）测定老年慢阻肺患者体内维生素D的水平 ， 当血清25(OH)D低于正常值范围时,应予补充 。 补充剂量为15~20 μg/d(600~800 IU/d) 。 (2）增加户外活动,适当增加海鱼、动物肝脏和蛋黄等维生素D含量较高食物的摄入 。 （七）急慢性肾病


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