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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南( 七 )


[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南
本文插图
图6老年慢阻肺急性加重抗菌药物分层选择慢阻肺是侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis, IPA）的独立危险因素 。 老年慢阻肺急性加重者真菌的检出率明显高于非老年慢阻肺急性加重者[61] 。 老年慢阻肺急性加重患者真菌感染不容忽视 。 临床上 ， 老年慢阻肺急性加重患者尽管接受了广谱抗生素和激素治疗 ， 仍然表现出呼吸困难加重及临床状况恶化 ， 肺部出现新的浸润影以及痰中检测到曲霉时 ， 应高度怀疑IPA ， 条件允许应尽可能进一步明确诊断 ， 必要时可考虑经验性抗真菌治疗[62,63,64] 。 3．老年慢阻肺急性加重呼吸支持治疗：
（1）氧疗 。 ①控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重患者住院治疗中的关键部分 。 调节吸入氧浓度使合并低氧血症的患者的氧饱和度改善到88%~92% 。 一旦氧疗开始 ， 应密切监测血气分析以确保氧合满意且不出现二氧化碳潴留和（或）酸血症加重[1] 。 ②经鼻高流量氧疗：对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者,可在密切监测下尝试经鼻高流量氧疗 ， 若1 h后病情加重 ， 建议立即更换无创呼吸机或气管插管 。 不建议将经鼻高流量氧疗作为常规一线治疗手段[65] 。 （2）呼吸机支持治疗 。 对氧疗和药物治疗无反应的严重恶化患者可能需要呼吸机支持治疗 ， 分为无创通气和有创通气 。 ①无创通气（noninvasive ventilation, NIV）：无创通气应作为慢阻肺急性加重持续性高碳酸血症性呼吸衰竭的首选治疗方法[1] 。 老年慢阻肺急性加重患者易出现多器官功能障碍、营养不良和其他合并症及并发症 。 无创机械通气比有创通气（气管插管和正压通气）更适合作为老年慢阻肺急性加重住院患者急性呼吸衰竭的一线治疗 。 只要患者无需气道管理（无气道分泌物过多、误吸风险小等）建议尽早使用[66,67] 。 高碳酸血症所致意识改变并非NIV的禁忌 ， 肺性脑病意识障碍者可在密切的观察下应用NIV ， 有可能通过降低动脉血二氧化碳水平 ， 纠正呼吸性酸中毒 ， 改善患者意识障碍 。 老年人中虚弱与较高的NIV操作失败和死亡风险相关 ， 应重视接受NIV的老年慢阻肺急性加重患者的营养支持[68] ， 经幽门后途径肠内营养与经胃途径肠内营养相比更适合机械通气的老年患者[69] 。 ②有创机械通气（invasive mechanical ventilation, IMV）：目前有创机械通气已经不再是慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭的一线治疗[70] 。 （四）出院随访和急性加重预防
慢阻肺急性加重患者出院前 ， 应尽早启动维持治疗方案 。 建议对老年慢阻肺急性加重患者出院后尽早随访（1个月内） ， 以评估恢复情况 。 随访项目包括：吸烟情况 ， 肺功能测定 ， 动脉血气分析 ， 是否正确掌握吸入技术 ， 急性加重情况 ， 营养状况等 。 早期随访可评估长期氧疗的需求 ， 并可根据情况调整当前治疗方案 。 此后进入慢阻肺稳定期循环管理模式 ， 每3~6个月进行随访评估和相应治疗策略的调整 ， 预防再次急性加重的发生 。
七、老年慢阻肺合并症
老年慢阻肺病程中易伴发多种疾病 ， 在诊断、治疗及预后等方面常存在相互影响 ， 需要在临床工作中加以识别 。 总体而言 ， 无论慢阻肺还是合并症都应遵循各自疾病的诊断治疗原则 ， 但也要适时考虑相互之间的影响 。 当慢阻肺与合并症多病同时治疗时 ， 宜尽量从简 ， 避免多药治疗时药物之间的相互作用 ， 尤其在肝肾功能减退的老年患者 ， 使用时须谨慎 ， 并通过调整剂量、监测药物浓度、更换药物等措施 ， 尽量避免可能出现的副作用 。
（一）心血管疾病
心血管疾病是慢阻肺患者最常见的合并症 ， 显著增加老年患者住院和死亡风险[71,72] 。 合并心血管疾病时 ， 慢阻肺康复锻炼尤应注重心肺运动功能检测 ， 个体化制定运动处方 ， 密切关注康复锻炼对心血管系统的影响 。 1．冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：


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