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[跳槽那些事儿]「诊疗方案」中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南(11)


老年慢阻肺患者急慢性肾病患病率高 ， 但易漏诊 ， 原因在于即使老年患者的血清肌酐浓度正常 ， 其可能已存在中度（GFR为30~60 ml/min）甚至严重肾功能减退[139] 。 合并肌酐升高或肾功能衰竭的老年慢阻肺患者应当尽量避免长期使用抗生素 ， 防止加重肾脏损伤[72] 。 慢性肾病和终末期肾病可增加肺炎风险和慢阻肺急性加重的发作频率[140] 。 建议老年慢阻肺合并慢性肾功能衰竭的患者定期接种链球菌肺炎疫苗和季节性流感疫苗 。八、老年慢阻肺的肺康复训练
（一）肺康复概述
肺康复是以呼吸专业医生为主导的多学科团队治疗模式 ， 强调整体和全程治疗理念 ， 涵括预防和治疗两个医学目的 。 基于对患者全面评估而量身定做的综合干预治疗方案 ， 包括但不仅限于运动训练、教育、行为改变 ， 其目标是改善慢性呼吸系统疾病患者的身体和心理状况 ， 并且长期坚持改善健康行为[141] 。 文献报道肺康复治疗可减少慢阻肺患者的呼吸困难症状 ， 提高运动能力及健康状况[142] ， 改善生活质量 ， 增加患者参加社会生活的能力 ， 已成为慢阻肺患者管理中的重要部分 。 肺康复治疗的人员构成有呼吸医师、康复医师、康复护士、康复治疗师/运动治疗师、营养师、心理咨询师、药剂师、志愿者或社会工作者以及患者家属等 。 肺康复治疗可以在任何场所进行 ， 例如重症监护病房、普通病房、康复病房、社区及家庭均可以因地制宜地开展；用走路代替医院的运动平板和脚踏车、爬楼梯、座位上反复坐下站起、用水瓶代替哑铃等居家训练方法 ， 只要频率和强度与标准肺康复方案一致 ， 效果不低于在医院内进行的有医疗器械辅助的、面对面的康复治疗[143] 。 （二）肺康复的内容
肺康复的内容：患者的评估（明确诊断和评估严重程度）；建立长期治疗与随访计划；运动锻炼和呼吸锻炼方案；健康教育；营养支持和社会心理支持等 。
实施肺康复计划前 ， 应对每一位患者进行评估 ， 包括评估潜在的需求（吸氧）、疾病评估、体能评估、营养状态和认知功能评价 ， 鉴别导致运动受限的原因 。 目的是为了掌握患者病情程度 ， 确保运动安全 ， 以制定个体化的运动处方 。
1．疾病评估：
记录患者的病史并确定患者社会心理问题和需要 。 病史包括疾病的诊断、症状程度、合并疾病病史（糖尿病、冠心病、焦虑抑郁状态、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良等）；是否曾经参加康复计划 ， 患者的依从性如何；实验室资料包括肺功能、运动试验、血气分析、胸部X线检查、心电图和血生化检查等 。 确认目前是否存在潜在的急性加重或诱发疾病急性加重的因素 ， 如吸烟、气管支气管的病毒或细菌感染、肺栓塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药或利尿药、呼吸肌疲劳等 。 认知力和情感功能的评价常采用问卷形式来了解 ， 这关系到康复方法的接受程度及预期效果 。
2．体能评估：
在康复运动实施前后进行基础肺功能和运动耐力的测定以制定合理的运动量并评价康复治疗的疗效 。 运动耐力的评价可以通过步行试验 ， 如6 min步行距离测试和活动平板或踏车测试来完成 ， 同时确定患者的运动负荷量 。
临床中常使用相对简便易行的自我感知运动强度量表（Borg量表）、视觉模拟评分量表（visual analogue scale, VAS）、mMRC等评分量表对患者进行症状评估 。 Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）和计时起走测试（timed up and go test ， TUG）评估法可用于筛选出平衡再训练中受益的患者 ， 并预测跌倒风险 ， 监测干预措施的有效性[144,145] 。 日常活动能力是衡量患者病情严重程度的指标 ， 也是评价患者治疗效果最重要的指标 。 一些患者通过肺康复虽然不能得到肺功能的显著改善 ， 但是通过改善呼吸模式 ， 以及日常生活活动能力和技术的训练 ， 仍然可以使患者保持较好的日常生活活动能力 。 3．肺康复训练：


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