张廷模中药学讲稿 34 攻下药：大黄（二）、芒硝( 五 )
但是有的出血证热象不重 ， 或者有的热象不是很明显 ， 大黄炒炭以后它的苦寒清热的作用降低了 ， 就包括十灰散这一类的方 。 十灰散主要是治疗肺结核出血 ， 肺痨出血为主的 ， 这种可能真正的有实热的也不是很多 。 所以他把它炒炭 ， 不是完全制成灰 ， 这个“十灰”实际上就是炒炭使用的意思 。
以后在方剂学里面也是会碰到的这样一个方 ， 就包括泻心汤里面用大黄、黄芩这些（药） ， 它不单纯的是清胃热 ， 清中焦的热 ， 也包括了泻火止血 ， 也可以用于出血证 。 所以现在的国家批的一个新药当中 ， 有一种药叫血宁冲剂 ， 那血宁冲剂其实就是由泻心汤制成的 ， 就是由大黄、黄芩这些药为主 ， 还有黄连 。
所以从古到今 ， 大黄都在用于这一类的出血证 ， 只不过生用可能热盛的时候更加对证 ， 如果热不很盛或者热象不明显 ， 那么炒炭以后它扩大了临床应用范围 ， 当然止血作用也有所增强 。 所以经常用于出血证用大黄炭 ， 或者焦大黄就是这样的原因 。
那么应该算第六个功效了 ， 活血祛瘀或者活血化瘀 。 大黄入血分又表现出它是一个活血的药 ， 临床上对应的就可以用于多种瘀血证 。 比如说妇科的瘀血证 ， 就是痛经 ， 瘀血引起的月经后期 ， 量少 ， 包括产后的瘀血 ， 也可以使用 。 当然也用于癥瘕痞块 ， 治疗腹腔内的瘀血的积块 。 以后学这一类的方用大黄就是作为活血化瘀药来使用的 ， 那么在活血化瘀的时候大黄常常酒炒 ， 用酒制了以后它的活血作用增强 ， 所以清热的作用也减弱了 ， 泻下的作用减弱了 。 如果说瘀血证没有明显的热象 ， 所以这个酒炒的大黄就更加适合 。
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最后一个功效就是清泄湿热 ， 它对湿热病证也是一个很有效的药 。 因为它也是一个苦燥的药 ， 类似于前面三黄那一类的清热燥湿药 ， 只不过大黄微微有一点利尿作用 ， 所以回避了清热燥湿 ， 所以认为大黄是一个清热燥湿药 ， 其实并不是一个错误 ， 基本上是可以的 。 但是为了强调 ， 从另外一个角度 ， 它像栀子一样有那么一点利尿的一种现象 ， 所以有的叫清泄湿热 ， 有的叫清利湿热 。 习惯上大黄把它说成清泄湿热的更普遍 ， 我们还是沿用普遍的这种（说法） ， 不去改变它 。
它对应的就是湿热病证 ， 我们前面说攻下积滞 ， 它可以治疗湿热痢疾 ， 其实与它的清泄湿热也是相关的 。 除了湿热泄利以外 ， 最多的就治疗湿热黄疸和湿热淋证 。 湿热黄疸大量的是出现在比如说传染性的黄疸性的肝炎或者其他的一些肝胆疾病 ， 如果肝胆湿热很重的时候 ， 湿热熏蒸 ， 胆汁外溢 ， 就泛溢于肌肤 ， 那么就出现了皮肤爪甲巩膜 ， 眼里面的巩膜发黄 ， 这个不管中医西医都叫做黄疸 。 它的病因是因为肝胆的湿热内盛而引起的 ， 就需要清利湿热来利胆退黄 。
治疗湿热黄疸最有名的方就是张仲景的茵陈蒿汤 ， 茵陈蒿汤就是三味药 ， 后面我们要学的 ， 利湿退黄的茵陈蒿作为主要的药 ， 然后我们前面学过的栀子也是治疗湿热病证包括湿热黄疸在内很重要的一个药 ， 第三味药就是大黄 。
大黄在这个茵陈蒿汤当中 ， 这个也是明代有名的温病学家吴又可在《温疫论》当中也说过 ， 在这个茵陈蒿汤里面 ， 他说这个“茵陈蒿为治疗黄疸之专药” ， 主要就是治疗湿热黄疸最重要的一个药物 ， 后面我们要学的 ， “设去大黄” ， 假设在这个方里面 ， 茵陈蒿汤把大黄这个药去掉 ， “则鲜有效矣” ， 那么治疗湿热黄疸的疗效就大打折扣 。 “鲜有效矣” ， 就很少收得到应有的疗效 。
所以说他认为大黄在茵陈蒿汤当中 ， 不是针对便秘的 ， 如果说湿热黄疸的患者有便秘 ， 当然它也可以针对 ， 没有便秘完全可以使用 。 所以在临床上用茵陈蒿汤来治疗湿热黄疸的时候 ， 不考虑这个患者是不是大便秘结不通 ， 而且很多湿热黄疸的患者那个大便是溏薄的 ， 而且那个大便的颜色很淡 ， 淡黄的 ， 那是一个临床的一个特殊的表现 。 经常在临床上有的大便溏泻 ， 湿热黄疸 ， 用了茵陈蒿汤 ， 而且里面的大黄的用量还比较重 ， 随着药物的服用 ， 他腹泻不但不加重 ， 反而大便成形了 ， 黄疸减轻了 。
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