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健康直通车|围麻醉期突发高血压危象的原因分析及应对策略( 二 )


围麻醉期突发高血压危象的应对策略
及时正确处理围麻醉期高血压危象十分重要 ， 可在短时间内使病情缓解 ， 预防进行性或不可逆性靶器官损害 ， 降低死亡率 。
围麻醉期高血压危象治疗原则：针对围麻醉期高血压危象的诱因及相关因素做积极的预防性的有针对性的处理 ， 必要时应用静脉药物降低血压 。
(一)针对性的处理
术前处理包括应详细询问病史 ， 了解血压的变化情况 ， 服用降压药物的品种、剂量、以及效果 ， 有无心绞痛及其他并发症病史 ， 并做心电图、超声心动图及胸部X线等检查 。 特别对心电图显示心肌缺血、左心室肥厚的高危患者更应给予充分重视 。
对于择期手术患者的降压目标：中、青年患者应控制在正常血压水平 ， 老年患者降压至140/90mmHg为宜 。 对合并高血压需急诊手术的患者 ， 应在术前准备的同时适当地控制血压 ， 可在严密监测下进行控制性降压 ， 调整血压至140/90mmHg左右 。 降压药物 ， 应服用至手术当天 。
术中处理包括术前经治疗后达到降压目标的患者 ， 术后继续服用降压药 ， 并充分镇静 。 术中密切观察血压变化 。 血压升高超过基础血压25%~30%时应该给予处理 。 血压低于允许下限 ， 可用小剂量血管活性药物处理 。 椎管内麻醉较全麻易引起血压波动 ， 尤以蛛网膜下隙阻滞更为明显 。 下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下隙阻滞时 ， 要注意血容量补充 ， 避免血压过度下降 。 硬膜外麻醉时控制好麻醉平面 ， 阻滞平面广也可引起血压严重下降 。 同时加强容量监测 ， 合理补充液体和合理使用血管活性药 。 应注意术中尽量减少对腹膜及肠管的刺激 ， 以免因迷走神经张力过高 ， 引起血压波动过大 。 气管插管全身麻醉安全有效 ， 同时氧供充分 。 血压波动缓和 ， 适用于大手术及缺血性心脏病患者 。 插管前用利多卡因咽喉部表面麻醉 ， 可减少气管插管引起的心血管反应 。 选择神经阻滞需谨慎 ， 首先阻滞须完全 ， 并配以适当的镇静 ， 避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高 。 尤其是甲状腺手术选择颈从阻滞时 ， 更易引发高血压 。 因此 ， 重度高血压患者不宜选择颈丛阻滞 。 轻、中度高血压患者选择颈丛阻滞时 ， 可同时用咪达唑仑静脉辅助麻醉 。 咪达唑仑用量宜控制在0.025~0.05mg/(kg·h) ， 同时密切观察呼吸 ， 以免发生呼吸抑制 。 颅脑手术血压突然升高 ， 可能使颅内压升高或增加动脉瘤破裂的危险性 ， 全麻诱导后用0.25%布比卡因进行颅骨局部注射 ， 可以消除头部针刺感引发的血压和心率反应 ， 且无须增加全麻用药或血管扩张药 。
术后处理包括术后应针对不同诱因进行处理 ， 注意充分镇痛 ， 常用阿片类药物如吗啡、芬太尼 ， 解热镇痛药及曲马多等镇痛药 ， 减少因疼痛引起的血压升高 。 吸氧可改善微循环氧供 ， 减少心脏负荷 。 同时要注意补液速度及总量 ， 对于因补液量过多致血压升高者 ， 可给予利尿药治疗 。 术后要继续抗高血压药物治疗 ， 尽早开始口服降压治疗 。 对于需要禁食、不能口服降血压药的患者可使用静脉降血压药物治疗 。
(二)降压药选择与应用
1.艾司洛尔是超短效高度选择性β1肾上腺素能受体拮抗药 ， 静脉注射后60s内起效 ， 作用持续时间10~20min ， 该药通过红细胞酯酶酯化而快速水解 ， 其代谢不受肝、肾功能影响 。 500微克/kg缓慢静脉推入 ， 大于1min；25~50微克/(kg·min)持续静脉滴注 ， 最大剂量300微克/(kg·min) 。 主要不良反应有恶心、面部潮红、一度房室传导阻滞、注射部位疼痛等 。
2.地尔硫?为非二氢吡啶类钙通道阻滞药 ， 降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常作用 。 配制成50mg/500ml浓度 ， 以每小时5~15mg速率静脉滴注 ， 根据血压变化调整速率 。 地尔硫?主要用于高血压危象或急性冠状动脉综合征 。 不良反应有头痛、面部潮红等 。


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