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健康直通车|围麻醉期突发高血压危象的原因分析及应对策略


健康直通车|围麻醉期突发高血压危象的原因分析及应对策略
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【健康直通车|围麻醉期突发高血压危象的原因分析及应对策略】围麻醉期突发高血压危象的发生情况及危害
围麻醉期高血压危象 ， 指围术期包括术前、术中、术后发生的高血压急症和高血压亚急症 。 高血压急症 ， 是指短期内血压严重升高（血压>180/120mmHg）并导致急性靶器官损害 ， 如主动脉夹层、心力衰竭、视盘水肿及脑卒中等 。
高血压急症的诊断没有具体的血压标准 ， 但多数有靶器官损害的患者其舒张压均在120~130mmHg以上 。 这类患者需要在严密监护下使用静脉降压药物 ， 以避免出现进行性和长期的靶器官损害或呈不可逆性损害 。
高血压亚急症则指虽有严重的高血压但没有靶器官损害的依据 。 所以广义的围麻醉期高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症；狭义的高血压危象等同于高血压急症 。 Gudbrandsson曾报道 ， 在5000万高血压患者中 ， 高血压危象发病率低于1% 。 但高血压危象的预后是凶险的 ， 在静脉内降压药物问世前 ， 1年存活率仅20% ， 5年存活率仅1% ， 但近年来由于静脉内降压药物的广泛应用及强化了血压控制和随访观察 ， 高血压危象10年存活率达到了70%以上 。
高血压危象发生时 ， 出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状 ， 以及伴有动脉痉挛（椎-基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及相应的靶器官缺血症状 。
围麻醉期高血压表现为小动脉发生强烈痉挛 ， 血压急剧上升 ， 影响重要脏器血液供应而产生危急症状 。 可以出现严重危及生命的血压升高 ， 需要做紧急处理 ， 主要表现在心、脑、肾血管病急性阶段 ， 例如脑出血、蛛网膜下隙出血、缺血性脑梗死、急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层和急、慢性肾衰竭等情况 。
高血压危象对心血管系统的影响：高血压危象中心绞痛和心肌梗死的发生率为正常人的5倍 ， 合并缺血性心衰病发生率及病死率更高 ， 主要原因是：
①高血压使患者冠状动脉血流储备能力降低 ， 冠状动脉细小分支血管壁增厚 ， 胶原纤维积聚；
②高血压所致心肌肥厚易致心肌相对缺血；
③高血压增加心肌需氧 ， 易产生冠状动脉供血不足 。 高血压危象发生时 ， 围术期冠状动脉的储备能力已经下降 ， 而心肌氧供高度依赖于冠状动脉的灌注压 ， 有心肌氧需明显增加 ， 容易发生心肌缺血 ， 给患者带来更严重的后果 。 此外 ， 围术期血压波动还可以导致主动脉破裂、主动脉夹层分离、动脉吻合口撕裂和急性左侧心力衰竭等严重并发症出现 。
高血压危象对脑功能的影响：高血压危象增加腔隙性脑梗死的发生率 ， 严重高血压可因为脑小动脉急剧痉挛和硬化使毛细血管壁缺血 ， 通透性增加而致急性脑水肿 。 高血压时脑血流自身调节功能虽仍起作用 ， 但调节机制中其上、下限均有改变 。 正常情况下 ， 平均血压较低时可保持一定的脑血流量 ， 但高血压患者则需要更高的血压才能够维持相同的脑血流 。 因此 ， 围术期血压波动更容易导致脑缺血、颅内出血和高血压脑病的发生 。
高血压危象对肾功能的影响：高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄 ， 肾血流减少 ， 肾小球滤过率降低 ， 肾小球纤维化和玻璃样变性致肾单位萎缩 ， 重则导致肾功能障碍 ， 而围术期高血压更会加重肾功能损害 。 高血压与肾脏病变互为因果 ， 长期持续高血压可致肾功能障碍 ， 而肾功能障碍也可造成高血压 ， 形成恶性循环 。
围麻醉期突发高血压危象的原因分析
围麻醉期高血压危象常见原因及诱因包括：合并原发性高血压患者术前准备不充分 ， 血压控制不好匆忙手术；紧张、焦虑、恐惧等对手术与麻醉的情绪反应导致交感神经兴奋性增加 ， 儿茶酚胺类介质释放增多 ， 小动脉收缩 ， 外周血管阻力增加 ， 血压进一步升高；麻醉过浅；各种疼痛刺激；高碳酸血症、低氧血症等刺激均可致血压升高 ， 心率增快；浅麻醉下喉镜窥视 ， 以及气管插管是诱导期血压增高的最常见原因；苏醒期躁动；气管导管拔管以及气管内吸引；输液过量；某些药物（如肾上腺素浸润）和反射（如颅内高压）；急性尿潴留；寒冷与低温；术后咳嗽或恶心、呕吐；止血带充气后患肢疼痛；术后伤口疼痛等 。


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