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张廷模中药学讲稿 45 温里药：附子 干姜 肉桂 吴茱萸( 二 )


大家在《中医诊断学》里面实际上已经是学过了 ， 就是一部分人由于长期的患病 ， 久病 ， 阳气不断地慢慢地耗伤 ， 最后阳气衰败了 ， 阳气损耗殆尽 。 一种是突然之间患急性病 ， 比如说大吐大泻、大汗淋漓 ， 阳随阴脱 ， 都会出现这种亡阳证 。
亡阳证它的临床表现最典型的就两个症状 ， 一个四肢逆冷 ， 一个脉细欲绝 。 “亡”在字义上 ， 就有无的意思 。 我们去翻古代的字词书 ， “亡 ， 无也” ， 好像没有了 。 就（是）说人的阳气已经耗散殆尽了 ， 几乎没有阳气了 ， 就是阳气欲绝的情况 。
为什么出现这种情况呢？阳气主要是肾和心的阳气衰败了、欲绝了 。 因为肾的一个基本功能就是能够温煦形体 ， 肾中的阳气为阳气的根本 ， 能够使人保持应有的温度 ， 温煦形体 。
肾阳衰败就不能够温煦形体 ， 所以首先出现的是肢体的远端 ， 四肢逆冷 ， 比较轻的可能就是手指、脚趾 。 严重地可能上肢可以超过肘关节 ， 下肢可以超过膝关节 ， 最后可能全身都有比较冷的感觉 。 四肢逆冷 ， 主要（是）肢体的远端 ， 那是肾阳衰败的不能温煦形体的一个表现 。 心是主血脉的 ， 心阳 ， 心阳衰败 ， 那不能鼓动血脉 ， 所以血脉不正常 ， 脉细欲绝 。
所以它的基本病理就是心肾的阳气衰败 ， 衰败到了严重的极点 ， 几乎快没有的那种状态 。 这种就是中医学当中所谓的亡阳证 ， 它可以出现在慢性虚衰当中 ， 也可以急性病突然之间出现 。 因为大汗大吐大泻 ， 甚至于大失血 ， 这些都可能造成 。
在这种情况下 ， 附子就是中药里面认为能够“回阳救逆的第一品药” ， 因为它回阳救逆的作用最好 ， 其他药物不可取代 ， 虽然它有毒性 ， 在临床上它能够明显地挽回将要亡失的阳气 ， 这个时候也就是挽回了生命 ， 它也是一个急救亡阳证的一个重要的药物 。 从古代到现在 ， 尤其是在古代的医疗情况下 ， 完全是依靠附子这一类为主的药来治疗 ， 口服 。
但是附子需要久煎 ， 那患者有时危急了 ， 煎煮很长的时间 ， 还要慢慢地让它放凉 ， 然后再来跟它喂服 ， 耗费那个很长的时间 ， 可能有时候就缓不济急 ， 但没有办法 ， 古代的医疗条件 。 在现在附子为主的有急救的制剂 ， 比如说参附注射剂 。 一直到现在 ， 尽管对于亡阳证 ， 现在可以采取综合的急救措施 ， 比如说大吐大泻、大汗淋漓、大出血引起的 ， 现在输液、输血加上一些西药的应用 ， 综合的一种救治 ， 当然效果就提高了很多了 。
但是附子回阳救逆的临床价值仍然存在 ， 所以很多医院 ， 如果出现了比较典型的亡阳证 ， 在采用其他措施的同时 ， 附子有关的注射剂 ， 使用还是相当广泛的 ， 能够收到明显地回阳救逆的效果 ， 所以它是中药当中回阳救逆最重要的一个药 ， 用于亡阳证 。
张廷模中药学讲稿 45 温里药：附子 干姜 肉桂 吴茱萸文章插图
附子
附子虽然是第一品的药 。 第一 ， 单用 ， 它的强度还显得不够 ， 因为病证太重了 ， 阳气虚衰到了极点；第二 ， 它发挥挽回阳气有一个过程 ， 它还比较缓慢 ， 相对于像干姜这一类的药；第三 ， 它有一定的毒性 。 所以前人治疗亡阳证 ， 不是单纯地用附子一味药 ， 常常配伍干姜和甘草 ， 这个就是张仲景的四逆汤 。
附子和干姜、甘草配伍 ， 一个就是降低附子的毒性 ， 有减毒的（作用） ， 它有相畏相杀的（关系） ， 附子畏干姜 ， 或者可以说附子畏甘草 ， 甘草或者干姜杀附子毒 ， 毒性减轻；第二 ， 增效 ， 又是一个相须相使的配伍关系 ， 增强回阳救逆的效果 ， 干姜也有回阳的作用 ， 现代研究甘草也是能够增强附子在回阳救逆方面的作用；
另外 ， 附子虽然回阳 ， 但相对于干姜来说 ， 作用发挥要迟缓一点 ， 所以有的书上就说附子是性偏守的 ， 我上一次讲过 ， 干姜是走的 ， 它很快的就会发挥回阳的作用 ， 在初步有效的基础上 ， 附子也开始有效了 ， 所以可以使药力比较迅速 ， 而（且）比较持续 ， 迅速而持续 ， 所以就达到这样的一些好处 ， 它（有）多方面的优点 ， 所以就配伍在一起 。 附子和干姜的配伍 ， 尤其是增效和减毒这一点大家必须记住 ， 这是一个很特殊很重要的一个配伍 。


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