心脑血管|稳定性冠心病合并糖尿病，7种治疗措施一图概括( 二 )
SGLT 2抑制剂和GLP-1受体激动剂成为新的选择 。 对于已经患有ASCVD的糖尿病患者 ， ADA目前推荐使用SGLT 2抑制剂（例如恩格列净和卡格列净）或GLP-1受体激动剂（例如利拉鲁肽、索马鲁肽、艾塞那肽） 。 如果二甲双胍加SGLT 2抑制剂/GLP-1受体激动剂后仍不能充分控制血糖 ， 在加用其他药物之前先考虑SGLT 2抑制剂+GLP-1受体激动剂联合用药 。
FDA最近批准达格列净用于合并或不合并糖尿病的NYHA II-IV级、射血分数降低的心衰患者 ， 以降低心血管死亡或心衰住院风险 。 来自DAPA-HF试验的最新数据显示 ， 达格列净降低了32％的新发糖尿病风险 。
06 改善心绞痛症状的药物治疗
糖尿病患者的心绞痛症状可能不典型 ， 常常被忽视 。 心绞痛症状与身体机能和生活质量下降相关 ， 需要及时治疗 。 目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（CCB） 。
β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂通常是一线药物 。 扩血管的β受体阻滞剂（例如卡维地洛、拉贝洛尔）优于不能扩血管的β受体阻滞剂 ， 前者对糖代谢和血脂水平具有中性作用 。 如前所述 ， 低血糖风险高的患者 ， 使用β受体阻滞剂应谨慎 。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药 ， 也可在运动前数分钟预防使用 。 长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作 ， 而适用于慢性长期治疗 。
钙通道阻滞剂是有效的 ， 二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（例如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平） 。 对于左室收缩功能受损的患者 ， 应避免使用非二氢吡啶类药物 。
雷诺嗪可以通过直接作用于细胞代谢来减少心肌缺血 ， 并且是唯一可改善血糖控制的抗心绞痛药物 。 其他抗心绞痛药物包括曲美他嗪、尼可地尔和伊伐布雷定 。
通常 ， 当心绞痛发作频率中等及以上时 ， 需要两种或更多抗心绞痛药物联合治疗 。
07 血运重建
稳定性心绞痛合并糖尿病患者通常冠脉病变是弥散和广泛的 ， 进行血运重建存在挑战 。 近期的COURAGE和ISCHEMIA等试验正在改变稳定性冠心病合并心肌缺血患者的治疗范式 。
对于稳定的糖尿病合并中重度缺血性心脏病患者 ， 不常规推荐血运重建 ， 先从保守治疗开始是安全有效的 。 对于药物治疗后仍有顽固性心绞痛的患者 ， 可采用侵入性治疗策略 。
参考文献：
1. Abdulhamied Alfaddagh, Francine K. Welty. Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients with Diabetes Mellitus. Aug 18, 2020.
2. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018; 46(9): 680-694.
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