心脑血管|稳定性冠心病合并糖尿病，7种治疗措施一图概括
过去20年间 ， 糖尿病患者人数急速增长 。 糖尿病与心血管疾病之间的关系千丝万缕 ， 糖尿病患者的冠心病风险增加2-4倍 。 大约80%的糖尿病患者死于血管原因 ， 其中大部分为缺血事件 。 因此 ， 对于糖尿病患者 ， 检测和管理冠心病极为关键 。 在ACC官网发表的一篇文章中 ， 作者将7种治疗措施囊括于一张图片 ， 让人过目难忘 。
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01 生活方式改变
糖尿病合并稳定性冠心病患者的管理始于健康的生活方式 。
均衡低血糖指数饮食 ， 食用足够的蔬菜 ， 以及低饱和脂肪摄入 。
切忌久坐少动 ， 建议每周至少进行150分钟的中等强度锻炼或75分钟的高强度锻炼 。
体重控制非常重要 ， 因为肥胖会加剧胰岛素抵抗 。 研究表明 ， 体重减轻5％-10％可以显著降低血压、HbA1c、甘油三酯水平 ， 升高HDL-C水平 。 对于体重指数≥35kg / m2的糖尿病患者 ， 建议接受减重手术 。
强烈建议戒烟 ， 必要时进行戒烟咨询以及接受尼古丁替代疗法 。
02 抗栓治疗
糖尿病患者的血小板功能和凝血功能发生改变 ， 血栓形成风险增加 。 抗栓治疗可以降低糖尿病患者的心血管风险 。
强烈支持糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管疾病二级预防 ， 75~100 mg/d长期服用 。 与其他抗血小板药物相比 ， 阿司匹林的出血风险最低 ， 是长期抗栓治疗的首选药物 。
对于心血管风险高且出血风险低的患者 ， 以及接受PCI治疗的患者 ， 可以谨慎地进行双抗治疗 。 COMPASS试验亚组分析显示 ， 小剂量利伐沙班联合阿司匹林与单用阿司匹林相比心血管死亡、卒中或心梗风险降低23％ 。
03 血压控制
在糖尿病患者中 ， 血压升高和微血管、大血管并发症风险增加相关 。 血压升高的糖尿病患者患慢性肾脏病、卒中并死于心血管疾病的几率更高 。
糖尿病合并冠心病患者的血压目标值为<130/80 mmHg 。 降压药的选择取决于合并症 。
ACEI/ARB是一线药物 ， 尤其是在合并蛋白尿或慢性肾脏病的情况下 。 如果有ACEI/ARB使用禁忌证 ， 可以考虑噻嗪样利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂 。 但是需要注意 ， 噻嗪类利尿剂可能影响血糖控制 。
β受体阻滞剂在降压的同时 ， 还可以降低患者心肌需氧量 ， 改善心绞痛症状 。 但由于这类药物可能掩盖低血糖症状 ， 因此使用时应注意 。
04 血脂管理
与非糖尿病患者相比 ， 糖尿病患者甘油三酯水平更高 ， HDL-C水平较低 ， 动脉粥样硬化风险增加 。
对于没有稳定性冠心病的糖尿病患者 ， 2018AHA/ACC指南建议给予中等强度他汀 。 对于ASCVD风险较高（10年估计ASCVD风险> 20％）或合并多个ASCVD风险因素者 ， 使用高强度他汀是合理的 。
表1 他汀类药物降LDL-C强度及对应的剂量
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对于合并稳定性冠心病的糖尿病患者 ， 强烈建议给予中高强度或最大耐受剂量他汀 。 经过最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C≥70 mg/dL者 ， 加用依折麦布是合理的 。 如果两药联合LDL-C仍≥70 mg/dL ， 或患者不能耐受他汀 ， 则需要PCSK 9抑制剂 。
对于心血管疾病患者 ， PCSK 9抑制剂可使心血管死亡、心梗、卒中、不稳定性心绞痛住院或血运重建相对风险降低27％ 。
【心脑血管|稳定性冠心病合并糖尿病，7种治疗措施一图概括】05 血糖控制
改变生活方式但仍不能充分控制血糖水平时 ， 二甲双胍仍然是一线药物 。 二甲双胍具有良好的降糖和减重作用 ， 副作用少 ， 单独使用不引起低血糖 。 然而 ， 二甲双胍长期心血管获益的证据仍然有限 。 当服用二甲双胍血糖仍然不能控制时 ， 应调整用药 ， 通常胰岛素和磺脲类为二线药物 ， 但这两类药物同样缺乏心血管获益证据 。
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