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妙手养生堂|功能神外最能体现医工结合，华科在线｜专访清华长庚医院王劲：机器人辅助“穿刺类”手术的价值被严重低估( 二 )


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以前我是不太喜欢穿刺的术式 ， 尤其是没有任何工具辅助下 ， 徒手穿刺很困难 ， 经常会扎不进去卵圆孔 ， 或者碰到颅底 ， 或者扎到颈动脉等风险挺大 。
我们以前常规把自己手指放到病人嘴里 ， 摸着口腔黏膜穿刺 ， 因为穿刺的时候不能穿到病人口腔里 ， 以免造成感染 。 病人都清醒着做手术 ， 一旦扎到颅底 ， 病人一疼立刻反射性咬牙 ， 有几次病人咬到我手指；后来再做这样的穿刺 ， 我手指带个保护器 ， 像顶针一样起保护手指作用 。
还有什么更好的办法呢？我们也尝试拍斜位的X线平片 ， 观察颅底的骨质也很困难；可以用导航指出大概方向 。
当我们用上华科精准手术机器人后 ， 这可能是我这一辈子做卵圆孔穿刺穿的最快的一次 ， 机器人手术计划等都设计好以后 ， 一针就进去了 ， 颅底根本没碰着 。 就我所知 ， 类似的做法此前全国范围内只在重庆有1例 。 但他们用的Mayfield头架和我们的技术不同 。 我们用的更轻巧方便的Leksell头架 。
所以 ， 我觉得手术机器人相比我们以前用过的X线或者导航 ， 不仅简便 ， 减少人为出错的因素 ， 还能减少并发症等风险 ， 而且大大缩短了低年资医师培训的时间 。
原来从事卵圆孔穿刺的大夫 ， 1年、5年、10年等大夫经验不一样 ， 10年经验的大夫可能成功率比1年大夫高很多倍；如果大家都用机器人设计好路径穿刺 ， 那么年资造成的成功率差异就会变得很小 。
【骶神经电刺激】
骶神经电刺激（SNS)—主要是治疗大小便功能障碍病人 。 我们也用机器人辅助手术做过几例骶神经刺激的病人 ， 比如尿失禁、会阴痛这种病人 。
妙手养生堂|功能神外最能体现医工结合，华科在线｜专访清华长庚医院王劲：机器人辅助“穿刺类”手术的价值被严重低估
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SNS需要把刺激电极插入骶孔 。 骶孔因人而异 ， 有些人骶孔可能大一点 ， 有的小一点；有的可能是斜向 。 以前没有导航时 ， 我们可以照X线；我们也用过导航辅助 ， 但是应用华科机器人可以把人为的因素减少很多 。 实事求是地说 ， 对于骶神经孔穿刺 ， 手术机器人对我是有些帮助 ， 但是没有用在卵圆孔穿刺的帮助大 。 对于骶孔特别小的患者实用意义要大一些 。 机器人辅助穿刺骶孔现文献中还没有看到报道 。
【脑组织活检】
机器人做脑深部肿瘤活检也很方便 ， 尤其是在肿瘤不大、位置深的情况下做活检；手术机器人可以给病人提供最大程度的安全保障 ， 充分体现其价值 ， 不宜“一刀切” ， 片面说是大材小用 。
如果用导航引导活检针穿刺肿瘤 ， 活检针后面带有几个反射球为导航提供实时信息 ， 可以在导航计算机屏幕上实时监視活检针的位置 ， 但是卵圆孔穿刺做不到 。
中国和美国在肿瘤活检上有很大的差距 。 在中国做活检很少 ， 原因是病人认为活检只是个诊断 ， 没有给病人带来治疗效果 。 但是对深部肿瘤或功能区的病变 ， 像丘脑肿瘤、基底神经节肿瘤 ， 手术对病人的损害太大了 ， 如果活检证实肿瘤对放、化疗敏感 ， 如淋巴瘤 ， 生殖细胞瘤等 ， 做活检以后可能做放疗、化疗更安全 。
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对于脑深部的肿瘤活检 ， 徒手穿刺是不能接受的 ， 一定要用导航或者机器人辅助做活检 ， 这是当前的行业标准 。 如果医院没有这些设备就只能做开放手术；导航引导的肿瘤活检一般要在颅骨上钻个直径14mm的骨孔或开个小骨窗 ， 之后可能需要修补颅骨缺损或固定小骨瓣；机器人活检只需要在颅骨钻1个直径3mm的小孔就可以了 ， 更体现现代外科手术的微创精准理念 。
有些肿瘤穿刺可能会引起肿瘤播散 ， 比如骨肉瘤 。 胶质母细胞瘤等恶性肿瘤也是可能播散的 ， 但相对于原发性肉瘤来说 ， 沿穿刺针通道播散的很少 ， 可以忽略不记 。 在国内肿瘤活检做的少更多的还是技术上的限制和理念的问题 ， 比如很深的丘脑肿瘤 ， 或者脑干的肿瘤 ， 这些应该是先做活检 ， 然后再评估不同的选择；有些肿瘤对放化疗很敏感 ， 活检确诊后就可以直接给病人放、化疗 ， 而不必要做手术了 ， 这样病人的获益是实实在在的 。 我们医院神经外科和神经内科、血液肿瘤科在这方面有不少合作 。


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