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【患者资料】
【四逆汤|汪剑：四逆汤合五苓散加减，急救尿毒症期并发心包积液危重症】崔某 ， 男 ， 37岁 ， 四川省德昌县人 。
01 【首诊证候】
2014年7月3日诊 ， 慢性肾功能不全16年 ， 尿毒症期2年半 ， 病危1周 。
患者为笔者小学同学 ， 自1998年罹患慢性肾功能不全已有16年 。 长期服用西药治疗 。
2012年春节后因劳累、重感冒1个月 ， 病情加重至病危 ， 在西昌市凉山彝族自治州第一人民医院抢救 ， 当时虽抢救成功 ， 但已至尿毒症期 。 此后开始在德昌、西昌等地透析治疗 ， 每周透析3次 。
透析治疗1年多后 ， 病情渐重 ， 2013年底突发咳嗽 ， 在德昌县人民医院就诊 ， 起初考虑感冒引发支气管炎 ， 给予抗炎、止咳、化痰治疗 ， 但长达半年不缓解 ， 咳嗽加剧 ， 整夜咳嗽不止 ， 自述有内脏都要咳出来的感觉 。
至2014年5月 ， 咳嗽已无法忍受 ， 德昌当地医院建议患者到邻近西昌市或攀枝花市的上一级医院进一步诊治 。 患者因此南下到攀枝花市中心医院就诊 。 经诊查 ， 发现心包大量积液 ， 咳嗽不止是因大量心包积液压迫肺脏所致 。
攀枝花市地处金沙江河谷 ， 天气炎热 ， 患者到攀枝花市后不久便中暑 ， 又因医生嘱尿毒症需控水 ， 故口渴难耐 ， 渐至神志恍惚 。 某日恍惚中走到医院门口超市 ， 打开冰柜 ， 大量饮水 ， 又避开医生 ， 到医院洗漱间大量饮用自来水 ， 后直至神志昏迷 ， 几至撒手尘寰 。
患者病情危重 ， 医生经过奋力抢救 ， 加强透析 ， 暂时将其救转 ， 建议回本地继续治疗 ， 劝说患者尿毒症的治疗不管到哪里也就是加强透析 。
患者回德昌后 ， 因加强透析 ， 咳嗽较之前暂时有所减轻 ， 但一直持续不止 ， 不久又有加重趋势 。 遂又北上 ， 辗转至西昌市租房看病 ， 到凉山彝族自治州第一人民医院门诊挂床治疗 。
时至2014年6月底 ， 一日半夜患者忽然晕倒 ， 由前来看望的同学于凌晨急送医院抢救 。 送医院途中 ， 患者于神志恍惚间 ， 出现神经精神症状 ， 半夜在空无一人的大街上与医院里看见鬼市、鬼魂、黄包车、出租车、回头微笑男子、电梯间白衣女子、黑衣枯瘦老人等等各种“鬼物” ， 旁人却不能见 ， 皆为幻觉 。
在医院抢救期间 ， 每日白昼有一丝清明神志 ， 夜间则神志昏乱 ， 幻象丛生 ， 夜夜见鬼魂诸物 。 病情危笃 ， 弥留1周 ， 时与亲朋生死道别 。
7月3日 ， 患者已入院1周 ， 正值其生离死别之际 ， 忽然想起笔者 ， 给远在昆明的笔者通了电话 。 因于白天 ， 其神志稍有一丝清明 ， 与其姐姐在电话中向笔者哭诉 ， 当悲痛之际 ， 患者忽问中医可有办法 ， 他想吃中药 。
西医肾病科医生一般严格控制肾衰竭患者服中药 ， 多以中药毒性及控水之辞以诫 ， 故肾衰竭患者愿服中药者不多 。 但此时患者开口 ， 笔者见有转机 ， 趁此劝其可尝试服中药 。
电话中向患者及其姐姐详细询问了病情 。 患者姐姐虽然电话中泣不成声 ， 亦强忍悲痛 ， 向笔者描述了患者病情及相关检查 。
远隔千里 ， 舌脉皆无法采集 ， 但根据患者病情 ， 大量心包积液、肾衰竭尿毒症、饮水直至昏迷等线索 ， 又想到患者所描述的夜间“见鬼”症状 ， 忽思《难经》所云“脱阳者见鬼”经文 ， 立时悟得 ， 考虑其元阳将脱、阴水泛滥 ， 遂辨证施治如下 。
02 【辨证论治】
辨证：脾肾两虚 ， 元阳将脱 ， 阴水泛滥 ， 水气凌心射肺 。
治法：回阳救逆 ， 化气行水 。
处方：四逆汤合五苓散加减 。
方药如下：
制附片20g（另包 ， 先煎45分钟） ， 干姜15g ， 炙甘草6g ， 桂枝15g ， 茯苓20g ， 猪苓10g ， 炒白术15g ， 泽泻20g ， 黄芪40g ， 党参20g ， 炙紫菀15g ， 百部12g ， 白前12g ， 桔梗12g ， 厚朴15g ， 陈皮12g 。
3剂 ， 水煎服 ， 一日半一剂 。
03 【随诊过程】
者服上方仅1剂 ， 隔一日后 ， 夜间“见鬼”症状霍然消失 。 服药3剂后 ， 咳嗽症状大为减轻 。 服药6剂后 ， 折磨患者近一年的剧烈咳嗽完全消失 ， 病情转危为安 ， 办理出院 。
咳嗽停止后 ， 笔者将前方略为加减 。
方药如下：
制附片15g（另包 ， 先煎45分钟） ， 干姜15g ， 炙甘草6g ， 桂枝15g ， 茯苓20g ， 猪苓10g ， 炒白术15g ， 泽泻20g ， 黄芪40g ， 党参20g ， 苍术15g ， 厚朴15g ， 陈皮12g ， 藿香15g ， 木香15g ， 桔梗12g 。
水煎服 ， 两日一剂 ， 嘱其长期服用 。
患者服药不辍 ， 边透析边服中药 。 至2014年11月 ， 服中药4个月 ， 约60剂 ， 复查超声心动 ， 心包积液已经消失得干干净净 ， 病情好转 。
其后长期透析配合中药治疗 ， 服笔者所开方药已有5年 ， 至今病情稳定 ， 再未出现过危象！
本案患者西医诊断为慢性肾功能不全尿毒症期 ， 其病情已迁延10余年 ， 自2012年至2014年 ， 病情转危重 ， 多次挣扎于死亡线上 ， 险至不救 。
病前为长达半年的咳嗽 ， 经西医检查系心包积液所致 。 此次于病危之际 ， 出现各种“见鬼”幻觉 。 患者为笔者同学好友 ， 电话问诊 ， 虽无舌脉之诊 ， 但从其病史、病情特点 ， 可推知系元阳将脱、水气凌心射肺之候 。
《难经》云：“脱阳者见鬼 。 ”故“见鬼症”多见于阳气虚衰之人 ， 阳虚则阴盛 ， 阴盛则见此幻象 。 又系夜半发病 ， 可见阳虚阴盛已然沉疴 。 治疗应以温阳为主 。
慢性肾功能不全患者 ， 多为肾阳亏虚 ， 阳不化气 ， 不能气化水液 ， 津液不行 ， 小便不出 。 日久水饮停聚 ， 凌心射肺 ， 故见心包积液 。 而古人所云“心肾相交” ， 实乃“水火相交” 。
肾为坎卦 ， 肾中元阳为坎中一阳 ， 蒸腾水液 ， 则肾水上腾 ， 上交于心 ， 以充心阴 ， 以制上炎之心火；心火上炎有度 ， 则心火下降而温肾阳 ， 心阴下降而济肾水 。 肾中一阳又名龙火、雷火、龙雷之火 ， 龙火飞腾 ， 行云布雨以治水 。 此为水火升降、坎离既济之理 。 故治疗上 ， 以阳治水之法 ， 温阳以利水饮 。
方以四逆汤为基础 ， 下温少阴 ， 以补元阳 ， 回阳救逆 。 合黄芪、党参 ， 以回阳气；黄芪合附子 ， 取芪附汤之义；党参合附子、干姜 ， 取参附汤、四逆加人参汤之义；党参合五苓散 ， 取春泽汤之义 。 元阳得温 ， 再合以五苓散温阳利水、气化水饮 ， 四逆汤与五苓散共成治寒水之方 。 咳嗽半年之久 ， 在四逆汤、五苓散基础上撷取止嗽散中紫菀、百部、白前、桔梗几味 ， 以温肺润肺 。 厚朴、陈皮理气和中化湿 。
诸药合用 ， 温阳行水 。 元阳得充则阴邪退 ， 故服1剂而夜间“见鬼”症状消失；服药6剂 ， 水饮化则咳嗽止；服药4个月心包积液亦消退 。
后一直服用中药 ， 至2019年本书完稿 ， 患者距上次险情已近5年 ， 虽然无法脱离透析 ， 但自用中药以来 ， 未再出现过凶险病情 。 透析中出现的电解质紊乱、腿不安、身痛关节痛、便秘、失眠、并发肺炎 ， 及时运用中药 ， 均转危为安 ， 且近2年来身体状况大有好转迹象 。
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本期专家：汪剑
博士 ， 博士后 ， 副教授 ， 硕士研究生导师 。 博士毕业于成都中医药大学 。 中国中医科学院出站博士后 。 任教于云南中医药大学 ， 现任云南中医药大学中医医史文献教研室主任 ， 云南中医药大学第四批中青年骨干教师 ， 云南省中医药学会青年中医工作委员会副主任委员 。
擅长：内科、儿科疾病 ， 多愈奇症、难症、重症 ， 日诊病人过百 ， 门诊患者远及云南、四川、北京、广东、贵州、东北各地 ， 建有圣爱名医工作室 。
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