【医生|合格医生、优秀医生、卓越医生，他们有什么区别？（下）】在《合格医生、优秀医生、卓越医生 ， 他们有什么区别？（上）》里谈到 ， 合格的医生必须是懂逻辑的医生 。
因为不懂逻辑 ， 就难以理解临床试验的要求、合理性、以及价值 。
不懂逻辑 ， 就不明白为什么病人的检查、检验需要针对性 。
不懂逻辑 ， 就不明白为什么普遍性筛查往往是无效 ， 甚至是有害的 。
在有一定逻辑基础上 ， 从而充分理解临床试验的必要性 ， 价值 。 最终真正遵从疾病的国际临床指南、共识 。 （参考《如何不被欺骗？----看透医学世界里的迷雾和诡计！（三）》）
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有一定逻辑基础是合格医生的底色
一 ， 遵照疾病的国际指南、Uptodate临床顾问是合格医生的标志
在今天 ， 大多数常见病都有该病种的临床指南 。 临床指南跟专家共识不同 。 它主要是针对临床实践步骤 ， 参考临床试验的质量而给出推荐 。
高质量的随机双盲对照试验支持某个诊疗步骤 ， 那就是有高等级证据支持 。 多个高质量研究证据支持 ， 且没有同质量的相互矛盾的证据 ， 那就可能会给出强烈推荐 。
什么是高质量的研究?这会有临床专家考察研究的设计是否合理 ， 有数理统计学家审查它的统计学方法是否合理……会有不同的专家审查临床的细节是否做到位等等 。
当相互矛盾的研究出来 ， 我们探讨为什么相互矛盾 。 比如：
是否临床研究的设计不合理；
统计方法是否合适 。
研究的细节是否有瑕疵
是否为可信的研究者做出的工作
实际上 ， 临床指南的制定还要考虑诊疗实践的可操作性 。
比如 ， 我们知道儿童铅中毒有较大危害 。 我们希望儿童的血铅含量越低越好 ， 对血铅含量没有下限追求 。
但我们能否在国内普遍推广血铅筛查呢？事实是很难 。 这是血铅的检测困难性决定的 。
血铅测定目前相对常用的有4种方法：
微分电位溶出分析法
石墨炉原子吸收光谱法
氢化物发生原子荧光光谱法
电感耦合等离子体质谱法
在血铅的含量较高时 ， 它们都能满足要求------即检测误差较小 。
但当血铅浓度偏低时 ， 临床常用的微分电位溶出分析法、石墨炉原子吸收光谱法等就容易因操作细节而出现较大误差 。
而电感耦合等离子体质谱法很可靠------哪怕血铅含量很低时 。 但是质谱仪在中国并没有普及；而且该方法对内标物、标准样品 ， 乃至超纯净水等有很高的要求 。 国内只有很少的单位能做到高质量的可靠检测 。
那我们的临床指南里要如何推荐呢？
如果推荐做血铅普筛 ， 检测的结果有可信性吗？
实际上 ， 国内临床指南的最大问题是无足够可信证据 。
中国自己做的高质量临床对照试验并不多 。 再加上国内造假泛滥 ， 国内生物医学研究的可信性饱受诟病 。
尽管近年来国内也逐渐有一些高质量临床研究 ， 但整体局面没有改善 。
于是 ， 国内的所谓临床指南其实就是把国际指南抄过来 ， 然后再修改修改 。 考虑到国内实际情况 ， 指南缺乏信誉度 。
以笔者浅薄的水平 ， 国内卫生部审定的医学生教科书都可以翻出比比皆是的差错 。 你说 ， 这么办？
因此 ， 参考国际临床指南 ， 参照国际信誉度高的Uptodate临床顾问作为临床实践的指向标就很自然了 。
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临床决策的可靠帮手
二 ， 超越指南、Uptodate临床顾问是优秀医疗
临床指南是参考既有的临床试验而提出的参考建议 。 Uptodate临床顾问也是如此 。
但它们也存在一些问题：
1 ， 时效性；即更新的临床研究出来 ， 指南未必能及时做更新 。
2 ， 未能囊括所有的病人 。 比如 ， 非常危重的系统性红斑狼疮病人往往没有参与临床试验 。 这就注定了这些病人其实并没有很好的临床指南来指导 。 这点Uptodate也是如此 。
3 ， 医生对临床试验有着不同解读 。
比如 ， 在治疗流感时 ， 某药物治疗非危重病人时 ， 可以相对更快的缩短了1天多 。 这个研究在统计学上有意义-----即统计学告诉我们 ， 肯定可以缩短1天左右 。
有些医生 ， 有些临床指南认为 ， 缩短了1天的病程也是好的 。 推荐使用 。
有些医生 ， 有些临床指南认为 ， 缩短了1天的病程完全是无聊 。 考虑副反应 ， 不推荐使用 。
又比如：来自欧美的研究发现 ， 治疗重症狼疮时 ， 每个月一次静脉滴注环磷酰胺跟每天口服环磷酰胺的疗效是一样疗效 ， 且副反应更少 。
但是 ， 这些研究证据的对象主要是欧罗巴人 ， 并没有多少亚裔、非洲裔人的数据 。
而来自中国的观察性研究发现（非高质量研究） ， 口服环磷酰胺的疗效显著好于每个月静脉滴注环磷酰胺 。 但是 ， 可惜的是 ， 中国并没有高质量的随机对照试验来对这个问题作出判断 。
那怎么办？国内实际临床基本上还是照搬欧美做法 。 但笔者作为风湿科医生 ， 还是建议特定某些病人选择口服环磷酰胺而非每个月一次静脉滴注 。
当然 ， 类似的不同解读很多 。
我必须指出 ， 超越指南做出自己的判断并非基于直觉 。 而是需要严格的逻辑推演、证据支持 。
那种不知道指南为何物 ， 瞎扯淡地靠自己的感觉 ， 或者照搬所谓的经验则完全是胡来 。
实际上 ， 能超越指南的情况是很少见的 。 作为风湿科专科医生的笔者 ， 也只能对风湿科里的少数病种的少数情况有着自己的判断 。 绝大多数情况下 ， 我只能照搬指南、Uptodate临床顾问 。
这是因为 ， 我对指南所依据的临床研究不熟悉 ， 不了解 。 不够熟悉 ， 不够了解就没法做出自己的判断 。 这个情况下擅自超脱指南 ， 往往是危害病人 。
毕竟 ， 要有很专深的研究才能把握细节；才能为病人提供更优质的服务 。
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红斑狼疮
三 ， 卓越医生 ， 引领临床指南
很多临床医学的学术研究者 ， 他们的临床实践往往是不遵循指南的 。 因为他们就是高质量临床研究的发起者 。
他们熟悉目前的临床困境 ， 他们在寻求更好的诊疗办法 。 因此 ， 他们组织并引导了高质量的临床实践研究 ， 并直接改写了临床指南里的研究证据 。 从而带领医学研究的进步 。
当然 ， 这些卓越医生也会面临争论 ， 甚至批判 。 医学界通过相互的辩论 ， 相互的指责 ， 最终依靠逻辑和证据做出判断 。
很可惜的是 ， 中国的卓越医生很少 。
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曹彬教授在呼吸科的一些领域做到了卓越
四 ， 总结
所有的医生在绝大多数疾病诊疗时 ， 往往只能做到合格；
部分医生在面对少数疾病时可做到优秀 。
只有很少数的医生在自己专研的领域可以做到卓越 。
但可惜的是 ， 这些似乎不是我们普遍要考虑的 。
因为中国病人面临的问题是：在中国 ， 合格的医疗都很少 ， 更何况优秀……
补充阅读：
1 ， 《中国医生最需要的是逻辑能力》
2 ， 《如何不被欺骗？----看透医学世界里的迷雾和诡计！（二）》
3 ， 《医学里的因果联系不简单！——中医的有效性讨论感想》
4 ， 《为什么出血病人应尽量不输液？》
……
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