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「长程管理大家谈」章秋教授：院内院外一体化，长程管理项目助力糖尿病慢病综合管理之路

2型糖尿病（T2DM）是一种进展性疾病 ， 随着病程进展 ， 血糖有逐渐升高的趋势 ， 部分患者需要住院治疗以实现血糖达标 。 但临床中仍有不少患者在血糖达标出院后仍反复再入院 ， 其主要原因是严重的血糖波动 。 研究证实 ， 从临床医生和患者层面进行干预可以降低部分患者的再入院率 ， 其中一项举措就是完善T2DM患者从住院到出院后的血糖长程管理方案 。 为此 ， 在“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”开展之际 ， 本报特对参与到该项目中的多位专家进行访谈 ， 本期我们邀请到安徽医科大学第一附属医院章秋教授 ， 请她分享临床进行T2DM患者血糖长程管理的实践经验 。
【「长程管理大家谈」章秋教授：院内院外一体化，长程管理项目助力糖尿病慢病综合管理之路】专家简介
「长程管理大家谈」章秋教授：院内院外一体化，长程管理项目助力糖尿病慢病综合管理之路文章插图
章秋 教授
主任医师、博士生导师、江淮名医
安徽医科大学第一附属医院内分泌科科主任
安徽医科大学内分泌代谢病学系主任
安徽省卫健委内分泌代谢病质控中心主任
安徽医科大学第一附属医院内科党总支书记
中华医学会糖尿病分会（第9届）常委 ， 兼糖尿病教育与管理学组组长 ， 中华医学会中华运动康复教育学院副院长 ， 中华预防医学会甲状腺疾病防治专委会（第1届）常委 ， 中国健康促进与教育协会糖尿病教育与管理分会副主委 ， 中国老年保健医学研究会老年健康教育分会副主委 ， 中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松分会常委 ， 西部精神医学协会内分泌暨糖尿病专委会副主委 ， 安徽省医学会内分泌学分会第7届主委 ， 《中国骨质疏松杂志》常务编委 ， 《World Journal of Meta-Analysis》编委 ， 《中华糖尿病杂志》、《中国全科医学杂志》编委 。
访谈实录
Q1
“2型糖尿病患者院内-院外长程管理实践项目”关注血糖长程管理 ， 您在参与本项目的过程中最大的感受是什么？这个项目为糖尿病的临床诊疗带来了哪些新的理念？
章秋教授：糖尿病是一个需要长期治疗的疾病 ， 患者在院治疗时间非常有限 ， 更多时候是患者在基层医院或居家进行疾病的管理 。 因此 ， 患者出院后如何延续糖尿病管理策略 ， 如何在基层医院得到和上级医院同样规范的治疗值得我们重点关注 。
基层和社区医院是糖尿病防治的第一道防线 ， 也是至关重要的防线 ， 因此基层医生需要掌握足够的基本知识并且有着清晰的院内院外一体化管理理念 。 如果没有这两点作为保证 ， 即使患者在专科医院得到了非常规范的院内诊断及治疗 ， 当回归基层医院后也无法使现有治疗方案得到很好延续 ， 最终也会使患者血糖达标率下降 ， 慢性并发症的发生也会明显增多 。 本次项目针对基层医生进行短期培训 ， 对他们的工作起到了非常好的带动作用 ， 未来希望在政府的大力支持下 ， 更多的医院或是企业能够加入进来 ， 让更多包括基层医生在内的临床医生学习掌握关于糖尿病分级诊疗以及院内院外一体化、规范化管理的相关知识 ， 真正落实国家关于糖尿病这类慢性病的分级诊疗政策 。
Q2
针对院内糖尿病患者 ， 临床普遍采用怎样的血糖管理方案？选择时主要考虑哪些内容？
章秋教授：院内血糖管理涵盖范围非常广泛 ， 既包括住在内分泌专科的糖尿病患者 ， 还包括住在其他科室的患者 。 根据患者年龄的大小、病程的长短、合并症的严重程度、预期寿命的长短以及文化程度水平、既往是否发生过严重低血糖等具体情况才能确定患者的个体化治疗方案 。 院内我们需要在短时间内迅速控制患者血糖 ， 通常会使用胰岛素泵或“三短一长”胰岛素强化治疗方案 。 经过院内治疗后 ， 患者胰岛细胞功能有所恢复 ， 可以调整为一天2-3次的预混胰岛素治疗方案 ， 这样每天可以减少1~2次的胰岛素注射次数 ， 从而提高患者依从性 ， 同时这样调整也有利于使院内院外血糖管理方案得到很好过渡 ， 在保证有效控制血糖的同时又能提高患者的依从性 ， 让患者切实执行相关方案 。 但是对于1型糖尿病、胰岛细胞功能非常差的或是病程比较长的2型糖尿病患者 ， 出院后还是需要采用“三短一长”的强化治疗方案 。


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