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糖友降糖，更别忘降脂！

糖友降糖，更别忘降脂！
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糖友降糖 ， 更别忘降脂
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科
中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员徐明彤
中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科林秀红陈彩霞伍嘉韵
王阿姨患糖尿病多年 ， 长期服用降糖药物 ， 这天早上起床后觉得右边身体麻木 ， 右侧手脚不太灵光 ， 到医院一检查是中风 。 护士把采血管递给王阿姨看 ， 管子中血液上面结了一层油 。 大夫说对王阿姨说：“您现在的血管里又是糖水又是油 ， 甜腻腻！”中风的发生就是糖尿病合并血脂异常的并发症 。 王阿姨实在想不通 ， 明明吃着降糖药 ， 怎么还会有并发症呢？
糖尿病合并血脂异常危害心血管健康
2型糖尿病患者的血脂以混合型血脂紊乱多见 ， 其特点表现为甘油三酯水平升高 ， 高密度脂蛋白胆固醇水平降低 ， 总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平升高 。 糖尿病、血脂异常都是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素 ， 两者合并存在 ， 对心血管的危害相互叠加 ， 呈雪上加霜状态 ， 可促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生和进展 。 因此糖尿病患者只降糖不降脂 ， 并发症仍然发生 。
糖尿病患者血脂多少才合适并不是一刀切的 ， 其中首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇水平 ， 高危者＜2.6毫摩尔/升 ， 极高危人群＜1.8毫摩尔/升 。
对于糖尿病合并血脂异常 ， 破局大招包括生活方式干预和药物治疗 。 生活方式干预是基础 ， 并贯穿血脂管理的全过程 。 若血脂不达标 ， 应及时启动药物治疗 。
调整饮食结构是控糖控脂根本手段
对于糖尿病合并血脂异常的患者 ， 饮食控制是基础 ， 也是根本手段 。 很多病友会认为“得了糖尿病 ， 什么都不能吃” ， 或者简单地认为“不吃甜食就好了” ， 其实饮食控制最重要的是调整饮食结构 。 要点如下：
吃饭八分饱
尤其是主食 ， 体力活动轻的病人每顿一拳头的米饭 ， 还要注意粗细搭配 ， 粗杂粮（如玉米、燕麦片、红米等）占1/3左右 ， 这样既可以保证每日的淀粉摄入适量 ， 同时也能控制食物的血糖生成指数 ， 防止餐后血糖过高 。
多吃蔬菜
大部分蔬菜血糖生成指数都很低 ， 除了胡萝卜、南瓜等个别蔬菜除外 。 建议不限量吃的主要是绿叶菜和瓜类（菠菜、油菜、莴苣、黄瓜、苦瓜等） ， 每餐可以吃半斤以上 。 少吃土豆、芋头、淮山、莲藕等淀粉含量高的蔬菜 ， 多蒸炒炖 ， 少煎烤炸 ， 少放油、味精、酱油、调味酱等 。
少吃红肉
建议慢慢从猪肉为主转变成鱼鸡肉为主 ， 因为后者所含的脂肪中不饱和脂肪酸比例相对较高 ， 对血脂有益 。 同理 ， 烹调油也要尽量选择植物油 ， 且经常换品种 。
纤维少不了
膳食纤维不被人体吸收 ， 在肠道可以延缓餐后血糖上升的速度 ， 并吸附油脂 。 除了上述粗杂粮、蔬菜含膳食纤维较多外 ， 大豆制品、水果（苹果、柑、橙、桃、李、柚、樱桃、番石榴等）也含有一定的纤维 。 要注意的是 ， 尽量不要把杂粮打成糊糊 ， 不要把水果（玉米）打成水果（玉米）汁 。
顺序不要颠倒
进餐顺序建议是先吃一碗少油的蔬菜“垫底” ， 再配着其他副食 ， 一口菜肴一口米饭 ， 这样血糖的波动要比先吃米饭小得多 。
用药要对症也要避免误区
对于血脂异常的糖尿病患者来说 ， 除了生活方式干预 ， 大部分仍需要使用药物治疗使血脂达标 ， 以减少心血管事件 。 那么 ， 调脂药都有哪些呢？
首先我们来看主要降低胆固醇的药物 ， 这一大类包括：他汀类、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂等 。 他汀类是医学界的网红药物 ， 通过减少胆固醇合成、加速血清低密度脂蛋白胆固醇分解 ， 最终显著降低血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平 。
研究显示 ， 他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇每降低1毫摩尔/升 ， 主要心血管事件相对危险减少20% ， 全因死亡率降低10% ， 因而成为治疗糖尿病合并血脂异常的主力军 。 常用药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等 。
一些调脂中药 ， 其调脂机制与他汀类似 ， 如血脂康 ， 也可归入此类 。 胆固醇吸收抑制剂依折麦布通过抑制肠道内胆固醇的吸收 ， 达到降低血清胆固醇水平的作用 。 前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂、依洛尤单抗 ， 可阻止低密度脂蛋白受体降解 ， 促进低密度脂蛋白胆固醇的清除 。 目前认为应用常规剂量的他汀类药物如低密度脂蛋白胆固醇未能达标 ， 可联合胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂 。
临床用于降低甘油三酯的药物常用的是贝特类 ， 通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和激活脂蛋白脂酶降低血清甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白胆固醇水平 ， 主要药物是非诺贝特 。 尽管糖尿病合并血脂异常治疗的首要目标是低密度脂蛋白胆固醇 ， 但当甘油三酯＞5.6毫摩尔/升时 ， 急性胰腺炎风险增高 ， 此时应首选贝特类药物 。
对于调脂药物 ， 有几种常见的误区
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误区一
调脂药物副作用大 ， “伤肝伤肾” ， 宁可饮食控制 ， 也坚决不用药 。 调脂药物有一些副作用 ， 如他汀类可以引起肝功能异常、肌痛、肌炎等 ， 贝特类可引起肝脏、肌肉和肾脏的不良反应 ， 但这些发生率很低 。 衡量利弊 ， 密切监测 ， 在医生指导下用药即可避免或及时发现药物的不良反应 。
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误区二
既然他汀是“网红” ， 那么自己买来吃 。 上面提到了调脂药物的种类、作用机制和不良反应 ， 糖尿病合并血脂异常有不同的表现 ， 主诊医生会根据各位患者的特点选择合适的药物和剂量 ， 因此应遵医嘱服药 。
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误区三
血清胆固醇水平降低了 ， 就可以停药 。 糖尿病合并血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后 ， 仍需长期维持治疗 ， 这样从中获益更大 。 所以 ， 即使血脂达标也不能擅自停药 。
文中图片来自网络
编辑||董超李娜
【糖友降糖，更别忘降脂！】值班主任||范宏博


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