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金港生活|急性重症哮喘( 二 )


2.纠正缺氧 ， 持续吸氧 ， 用尽可能低的吸氧浓度使PaO2>60mmHg ， 如高浓度吸氧(>60%)仍不能纠正缺氧或伴有二氧化碳潴留且短时间病情无改善者 ， 应果断行机械通气治疗 。
3.当出现以下病情时 ， 应积极行有创机械通气：栙极度疲劳 ， 无力咳痰者；栚严重低氧血症 ， PaO2<40mmHg经积极处理无改善；栛高碳酸血症不断加重 ， PaCO2>60mmHg；栜意识障碍；栞并发呼吸心脏骤停或心率>140次/分 ， 持续3小时以上 。 重症哮喘时常需较高的吸气压力 ， 为减少肺损伤 ， 可试用允许性高碳酸血症策略 ， 设低潮气量VT6~8ml/kg ， 频率10~15次/分 。 不建议将无创通气作为常规应用于重症哮喘 。
4.保持患者安静 ， 烦躁及精神过度紧张者可酌情给予小量镇静剂 。
5.加强气道湿化 ， 鼓励患者咳痰 。
6.供给足够热量 。
(二)药物治疗
1.解除支气管痉挛及抗炎药物
(1)拟肾上腺素类药物的应用：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的球2受体、舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动来起作用 。
1)选择性球2受体激动剂：重度哮喘发作选用短效选择性球2受体激动剂溶液经雾化泵吸入 ， 如沙丁胺醇(舒喘灵)2.5~5mg稀释成5~10ml ， 每次5~10分钟 ， 每隔半小时1次 ， 可连用3次 ， 以后可每4~6小时1次；或联合抗胆碱能药物雾化吸入 。 或用带储雾罐的MDI吸入 ， 如400毺g的沙丁胺醇通过储雾罐能产生相当于2.5mg沙丁胺醇通过雾化吸入所起的作用 。
亦可口服球2受体激动剂如特布他林(博利康尼)2.5~5mg ， 每日3~4次；必要时可选用沙丁胺醇静脉滴注：开始10分钟1毺g/(kg·min) ， 继之0.2毺g/(kg·min) ， 以后据情况调整速度 ， 最大4毺g/(kg·min) 。 由于球2受体激动剂静脉应用不良反应大 ， 不常规应用 。 不良反应有心动过速、心悸和震颤等 ， 以短效药副反应重 ， 静脉应用反应最重 ， 吸入剂最轻 。
2)非选择性球2受体激动剂：对无心血管疾病者 ， 可予1曤肾上腺素0.3ml皮下注射 ， 每隔10~15分钟1次 ， 可连用2~3次 。
(2)糖皮质激素：急性重症哮喘发作时应及早静脉应用激素 ， 琥珀酸氢化可的松(400~1000mg/d)或甲泼尼龙(80~160mg/d ， 经验可用至每日500mg以上) 。 无糖皮质激素依赖倾向者 ， 可在短期(3~5日)内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间 ， 控制哮喘症状后改为口服给药 。 也可考虑雾化吸入给药 ， 如布地奈德溶液经射流装置雾化吸入 ， 与球2受体激动剂吸入或茶碱类合用 。
(3)茶碱：对近24小时内未用过茶碱类药物的患者 ， 可给予氨茶碱负荷剂量4~6mg/kg ， 半小时内快速静脉滴注 ， 后以0.6~0.8mg/(kg·h)维持 。 多索茶碱是茶碱的衍生物 ， 应用安全 ， 常用量每日0.4g ， 分2次静脉滴注 。
(4)抗胆碱能药物：常用溴化异丙托溴胺溶液联合沙丁胺醇经雾化泵吸入 ， 常用剂量为50~125毺g ， 每日3~4次 。 长期应用不易产生耐药 ， 尤其适用于老年患者或合并慢性阻塞性肺病(COPD)患者 ， 青光眼者慎用 。
2.祛痰剂若患者有痰不易咳出或临床表现提示痰栓形成者需用祛痰药物 。 对重症哮喘患者常用雾化吸入及静脉给药方式 ， 常用药物有毩糜蛋白酶、氨溴索及中药制剂 。 毩糜蛋白酶可雾化吸入、气管滴药或肌内注射 ， 但禁忌静脉给药；氨溴索可口服、静脉、肌内注射、雾化、气管滴药等多种用药方法 。
(三)补液、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱重症哮喘患者 ， 常因呼吸道失水、大量出汗、不能进食水等出现机体失水 ， 缺水又易致气道痰栓形成 ， 加重病情 ， 故应给予补液 。 保持尿量50ml/h ， 1000ml/d是液体足量的标志 ， 并注意补液量要兼顾心功能及其他脏器情况；重症哮喘患者长时间不能缓解 ， 易出现二氧化碳潴留 ， 呼吸性酸中毒 ， 还因缺氧可出现代谢性酸中毒 ， 治疗上应以治疗哮喘、改善通气、纠正低氧为主 ， 但如pH<7.15 ， 或以代谢性酸中毒为主 ， 可给予小剂量碱剂 。


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