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「贫血」每周一期，学会发骨髓报告单 | 形态学进阶( 四 )


乏力就不要说了 ， 纳差可能是胃部血管栓塞及脾脏肿大 。
这里提醒大家 ， 体格检查中淋巴结和肝脾未及这句话的含义 。
淋巴结未及肿大是指浅表淋巴结 ， 不代表深部淋巴结 。
肝脾未及可信度不高 。 因此淋巴结是否肿大 ， 和肝脾是否肿大要B超CT的结果为准 。 不要盲目的跟着说未及 。 大家看该患者CT检查不是有脾肿大吗？
二、细胞形态学:
(一)根据外周血常规检查结果我们就可以诊断CML 。 该患者白细胞总数明显增高 ， 完全可以排除类白血病反应 ， 类白血病反应不可能有那么高的白细胞总数 。
(二)白细胞总数增高增高 ， 机器分类以中性粒细胞为主 ， 没看外周血细胞形态 ， 也可以肯定诊断CML 。 为何？因急性白血病 ， 机器分类不可能是以中性粒细胞为主 ， 只有CML ， 才有这种现象 。
(三)如果是急性白血病 ， 机器分类要么是以淋巴细胞为主？要么是以单核细胞为主？要么是两者均明显增高 。 因此大家看到这样的外周血常规 ， 不管有无贫血 ， 有无血小板减少(包括正常和增高) ， 基本可以肯定是CML 。
(四)看外周血细胞形态就更明白了 ， CML外周血细胞形态特征是:
1.白细胞总数增高或明显增高 ， 你千万不要死抱着教科书不放 ， 教科书上说白细胞总数要大于多少万 。 现在的CML患者大多因体格检查或其他原因引起身体不适就诊 ， 外周血常规发现白细胞总数增高而确诊 ， 因此有时不可能象教科书上说的高达多少多少 。 我们还诊断过根本不增高的 ， 这里说的不增高是指与正常参考值比较 ， 而不是对患者本人 ， 因你根本不知道患者没发病时白细胞总数到底是多少 ， 即基础值 。 我们还诊断过以血小板增高为主的CML 。
2.细胞形态分析 ， 可见各阶段粒细胞 ， 一般＞10% ， 原始粒细胞<10% ， 粒系基本无病态造血现象 。 嗜碱粒细胞≥2.0% ， 或阅片易见嗜碱粒细胞 。 因此仅仅根据外周血常规和外周血细胞形态分析就可以诊断CML 。 根本不需要什么骨髓检查和染色体及分子生物学检查 ， 当然我不是说不要骨髓检查、染色体检查及分子生物学检查 。 我只想说这样的外周血常规和细胞形态分析 ， 染色体检查及分子生物学检查肯定是t(9;22)和BCR/ABL应该阳性 。 如果阴性 ， 那就是你把控外周血常规和细胞形态能力的问题 。
(五)关于嗜酸、嗜碱粒细胞说明 ， 外周血分类嗜酸粒细胞一般≥2.0% ， 这是个参考值 ， 不是绝对的 ， 由于外周血白细胞总数明显增高 ， 分类时达不到此标准 ， 这时我说阅片易见嗜碱粒细胞也可以 。 外周血中嗜碱粒细胞往往高于骨髓中嗜碱粒细胞比例 。 而外周血嗜酸粒细胞往往低于骨髓的比例 ， CML患者大都有此现象 。
(六)教科书上说 ， CML以成人多见 ， 但有还有一句话你不能忘 ， 即CML可发生于各种年龄组 。 也就是说甚至婴儿也可以有 ， 我们诊断的最小的患者为5个月 。 千万记住可发生各种年龄组这句话！！
(七)CML患者的NAP
1.诊断CML时必须做NAP
2.CML患者的NAP多为阴性 ， 或阳性率<10% ， 积分低于10分 。
以下情况会增高
(1)CML伴感染 。
(2)假性增高 ， 患者嗜酸粒细胞增高时 ， 因你计数NAP阳性率时没有将嗜酸粒细胞除外 ， 嗜酸粒细胞的NAP阳性程度最强 ， 这是假性增高 。 因此这里有一个问题要搞清楚 ， 即NAP阳性率是如何计数出来的呢？是指计数100个中性粒细胞杆状核和分叶核 ， 因此你在计数NAP阳性率时必须除外其他一切细胞 。 你计数时是不是这样做的？如果是 ， 那就对了 。 如果不是 ， 改过来就好 。
(八)CML患者外周血和或骨髓中可见小巨核细胞 ， 你有没有关注过 ， 你经常问什么是小巨核细胞？不如你找个典型CML患者的外周血和或骨髓慢慢去阅片 ， 你就会发现 ， 啊？小巨核原来如此 ， 没什么大不了的 。


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