又在划水：冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析
临床综述：冠脉 CT 血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析
大多数急性冠脉综合征都是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂而引起的突发管内血栓形成所导致的 。 而预防急性冠脉综合征的的发生发展 ， 也成为了降低冠心病死亡率和发病率唯一有效的策略 。
易于破裂的冠脉病变斑块在形态上与稳定型斑块截然不同 ， 这就提供了一个宝贵的机会 ， 允许医务人员在病变斑块导致临床事件前采用非创伤性影像学检查来鉴别不稳定型斑块 。 现代CT扫描仪有着亚毫米级别的高空间分辨率和出色的图像质量 ， 能早期探测、标记并定量分析冠状动脉粥样硬化病变 。
本文主要阐述冠状动脉CT血管造影作为一种非有创的检查手段 ， 在早期诊断粥样斑块方面的临床意义 。
引言
心血管疾病已经成为全球第一死因 。 大多数心血管病患者都是死于冠心病和卒中 ， 死亡人数将从2008年的1730万激增到2030年的2330万 。 急性心肌梗死和心脏性猝死是导致患者死亡率急剧上升的罪魁祸首 ， 大多数患者在冠脉事件（急性冠脉综合征【ACS】或突发心脏性猝死）急性发作之前都没有任何征状或者警示征兆 。
目前看来 ， 想有效地减轻心血管疾病所带来的负担以及降低死亡率和发病率 ， 只有做好急性冠脉事件的预防工作 。 但是 ， 如何使用心血管影像学来确定患者是否处于急性冠脉事件的边缘 ， 也是一个急需解决的难题 。
当下的诊断策略显然侧重于检测有无心肌缺血和血流动力学管腔狭窄 ， 而不是针对冠状动脉粥样硬化斑块本身 。 这种策略适合已经出现症状的患者 ， 却忽略了以急性冠脉事件为始发症状的CAD患者 。
尸检报告显示 ， 大多数急性冠脉事件的发生 ， 是由于斑块破裂 ， 导致突发管腔内血栓形成所诱发的 。 易于破裂的冠脉病变斑块在形态上与稳定型斑块截然不同（见图1） ， 利用这点 ， 可以在早期采用非有创的影像学检查来鉴别易损斑块 。 而且 ， 相对于传统的检测管腔狭窄 ， 检测冠脉斑块的组成和尺寸更有利于早期诊断急性冠脉事件 。
本文插图
图 1 稳定型斑块和易损斑块的形态学与功能特征
冠状动脉CT血管造影（CCTA）可以对冠状动脉粥样硬化斑块进行无创性评估 ， 而不仅限于检测冠脉管腔 。 CCTA可以明确冠脉的分支走向和动脉粥样硬化斑块的整体情况 ， 但一般的检测方法只能辨别管腔狭窄与否或者根据钙离子水平判断斑块类型 。
有了新的应用设备 ， 影像指导下的预防、药物治疗和冠脉介入治疗效果都能得到相应的改善 。 根据斑块特性进行分层 ， 可制定相应的个性治疗方案 。 因此 ， 我们需要掌握解析CCTA的能力 ， 而不仅仅是判断管腔狭窄情况 。
本文既描述了CCTA如何检测并描述易损斑块的形态和功能特性 ， 也展示了最新的图像后处理技术和计算机流体力学模拟技术如何评估冠脉斑块与狭窄 。 最后 ， 文章还探讨未来的成像技术如何在检测动脉粥样硬化斑块和早期诊断ACS患者方面有着重大的临床意义 。
斑块的形态学特征
组织学调查研究表明斑块的三个特点与急性冠脉事件相关：斑块破裂 ， 糜烂 ， 钙化 。 三分之二的急性血栓形成性心血管事件与薄层纤维帽覆盖的粥样斑块破裂有关（见图1b） 。 不稳定型斑块和破裂的斑块除了前者有薄层纤维帽覆盖 ， 其余形态上相似 。
现学术界普遍认为 ， 这些覆有薄层纤维帽的斑块（TCFA）(纤维帽厚度<65um）是破裂的前兆 。 目前的CT扫描仪空间分辨率有限（ ≈ 400微米） ， 使得CCTA无法对纤维帽进行形态学分析 。 组织病理学上认为倾向于破裂的斑块在空间三维上均有增大 。
TCFA的脂质坏死中心长度约为2-17mm(平均8mm) ， 80%的长度会超过1.0mm 。 这些尺寸都在CCTA的检测阈值之上（＞1mm） ， 而且绝大多数不稳定型斑块会出现在主要的冠状动脉近端 ， 这些部位血管直径较大 ， CCTA能更加准确地检测并更好地成像 。 因此 ， 现代CT扫描或许可用于检测并量化高危斑块损伤 。
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