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又在划水：冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析( 二 )


高危斑块特征——体积大
横断面研究表明：体积较大的斑块与急性冠脉综合征诊断相关 。 对于非钙化斑块（NCP）的定量分析有助于危险分层 ， 并提高CCTA预测心血管事件的分析价值 。
PROSPECT试验是一项前瞻性、多中心的研究 ， 是第一个同时也是最大的针对冠脉斑块的自然史研究 ， 目的是评估易损斑块的自然进程 ， 利用有创性的血管造影和血管内超声（IVUS）检测易损斑块 。 该研究共纳入697例ACS（急性冠脉综合征）患者 ， 所有患者均接受灰阶IVUS及虚拟组织学IVUS（VH-IVUS）检查 ， 以检测非罪犯病变 。
随访3.4年后 ， 发现IVUS结果提示狭窄面积≥70%( P <0.001)对未来心血管事件有很好的预测作用 。 CT具有亚毫米同质空间分辨率 ， 且能够量化整体的冠脉斑块体积和分析斑块成分 ， 血管内超声也具有类似的功能 。
具有自动化软件的工具已经运用于斑块的定量与定性（见图2） 。 自动化的定量分析斑块能够提高CCTA在斑块分析上的可重现性 ， 准确性与效率 。 斑块体积自动化三维重现在危险分层方面优于传统阅片 。

又在划水：冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析
本文插图

图 2 专用的自动化软件工具对斑块进行定性定量检测的例子
横向临床研究表明：ACS患者罪犯斑块的体积比稳定型心绞痛的患者更大 (SAP; 193 mm3 对104 mm3;P = 0.001) 。 对于不稳定型心绞痛的病人 ， CCTA检查发现 ， 破裂的斑块的体积比没有破裂的斑块大（313 ± 356mm3 vs 118 ± 93 mm3; P <0.0001) ， 而且破裂斑块的低CT衰减面积（即斑块中富含脂质的部分）也比非破裂斑块大 (99 ±161 mm3 vs 19 ± 18 mm3;P <0.0001)。
而在患有胸痛和冠脉阻塞性病变的患者中 ， ACS患者与非ACS患者在造成狭窄的斑块尺寸方面 ， 没有显著差异 (212 mm3 vs 171 mm3; P = 0.24) 。 值得注意的是 ， ACS患者非钙化斑块的体积却明显大于非ACS患者 。
纵向临床研究显示：通过CCTA检测斑块体积可以有效地早期诊断未来的心血管事件 。 一项纳入1059例有稳定型胸痛的患者的回顾性研究显示：在27 ± 10个月的随访期间 ， 冠脉斑块体积较大的患者更容易发展为ACS(134.9 ± 14.1 mm3 vs 57.8 ± 5.7 mm3; P <0.001) 。
另外一项研究表明：除了检测临床危险因素和传统的CT阅片 ， 半自动斑块定量分析技术也可以发挥诊断作用（包括钙分数 ， 部分狭窄分数 ， 病变程度和NCP数目） 。 与没有进展为ACS的患者相比较而言 ， 进展为ACS的患者总斑块体积相对较大 (平均94 mm3 vs 29 mm3; P <0.001) ， 总NCP体积也相对较大(28 mm3 vs 4 mm3; P <0.001) 。
一项前瞻性研究则表明：利用CCTA对非阻塞性NCP的体积进行检测 ， 对后期的心血管事件具有很好的预测作用 。
这项研究共纳入312例非ST段抬高型心肌梗死患者 ， 都在进行冠脉血管造影之前接受过CCTA检查 。 其中 ， 有23例患者在平均随访16个月之后发生冠脉事件 ， 非阻塞性NCP的总量是心血管事件的独立影响因素 ， 每增加100mm3的斑块总量就有1.18的危险比率 。 无论是冠脉钙化分数 ， 还是钙化斑块体积 ， 都与冠脉事件风险增加有关 。
还有一个仅纳入32例患者的PROSPECT研究 ， 患者都接受过CCTA检查 ， 该亚组研究发现：在平均39个月的随访期间 ， 后期发生心血管事件的患者的总冠脉粥样化斑块体积相对较大 (970 mm3 vs 811 mm3; P <0.01) 。
虽然研究结果看起来比较满意 ， 但想要将自动斑块定量分析投入临床使用 ， 还需进一步提升检测软件的性能 ， 使检测结果更加准确、可重复和高效 。 当然 ， 即使没有使用软件工具 ， CCTA设备至少也要具备可再现的斑块评估功能 。
高危斑块特征——低CT衰减
导致ACS的病变往往有一个富含脂质的巨大坏死中心 ， 富含脂质的斑块与纤维成分为主的斑块在CT成像上有差别 ， 利用这点可对ACS进行预测 。


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