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又在划水：冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析( 四 )



又在划水：冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析
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图 3 横截面CT显示的冠脉斑块餐巾环征与点状钙化
有趣的是 ， NRS均可出现于平扫或体内对比增强的CT影像 ， 提示该特征是大片坏死中心（中心低衰减）与纤维斑块组织（环状稍高衰减）对比的结果 。 然而临床研究发现 ， 一些附加因素（如血管滋养管）可能影响NRS的发展 。
NRS斑块坏死中心面积比非NRS斑块大两倍(平均 1.10 mm2 vs 0.46 mm2; P = 0.05) 。 在CT检查中 ， 用NRS鉴定严重的冠脉斑块和覆有薄层纤维帽的斑块 ， 特异性较高(分别是98.9% 和 94.1%) 。
一个斑块衰减模式分析报告推荐使用斑块分类表 ， 把非钙化斑块细分成同质性斑块和异质性斑块 ， 把多层异质性斑块再细分成NRS和非NRS病变（见图4） 。 以往都是根据斑块钙化进行分类 ， 模式分类对鉴别严重病变的诊断价值远比传统的方式高（受试者工作曲线的线下面积：0.761 vs 0.678; P <0.001） 。 临床调查发现 ， NRS检测TCFA或者ACS罪犯斑块有96–100%的特异性 。

又在划水：冠脉CT血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析
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图 4 CCTA下传统与基于衰减模式的斑块分类方案
在2个不同的临床研究中 ， 纳入了由OCT确诊斑块的患者 ， 相对于非TCFA斑块 ， NRS更常应用于检测TCFA(TCFA 44–65% vs 非-TCFA 4–16%; P <0.0001) 。 一个纳入895例患者、平均随访期为2.3年的前瞻性研究(HR 5.6; P <0.001)也表明 ， NRS能独立预测ACS事件(同正性重构和低CT衰减) 。
NRS或许是大面积坏死斑块的特征性CT表现 。 然而 ， NRS的敏感度相对较低 。 因此 ， 需要一个对不同斑块衰减模式的深入研究 ， 以改善斑块分类表 ， 提高其诊断价值 ， 识别易损斑块 。
高危斑块特征——正性重构
由于正性重构的作用 ， 有破裂倾向的斑块不一定导致严重的管腔狭窄 。
正性重构是指：在有冠脉粥样硬化的血管壁 ， 当斑块持续增大 ， 血管壁也会发生代偿性的增大 ， 从而维持管腔内的有效面积 。 组织病理学研究显示：正性重构与丰富的巨噬细胞和激增的坏死中心有关 。 CCTA可以检测血管壁的外部以及管腔直径尺寸 。 重构指数的计算方法为：血管最大狭窄部分的的横截面面积除以近端和远端参照段的截面积的平均值 。
目前 ， 正性重构CCTA可视化普遍定义为重构指数的阈值≥1.1 ， 而一些研究人员则在IVUS研究的基础上取≥1.05 或 >1.0作为临界点 。 自动化软件也使得重构指数的量化更加容易 。
CCTA评估的重构指数与血管内超声所测量出来的重构指数密切相关 。
组织病理学数据亦表明：结合CCTA和VH-IVUS（虚拟组织学血管内超声）检查 ， 与正性重构的病变相比较而言 ， 有正性重构的病变斑块体积更大 ， 坏死中心更多 ， 出现TCFA（覆有薄层纤维斑块）的概率更大 。
此外 ， 在2个关于CCTA和OTC（光学相干断层扫描）的对比研究中 ， OTC将斑块分为TCFA和非TCFA ， TCFA病变的CT衍生重构指数高于非TCFA病变(1.14 vs 1.02, P <0.0001; 1.14 vs 0.95, P <0.0001) 。 部分学者认为 ， 将1.08作为重构指数的阈值 ， 可以更加准确地检测出TCFA病变 。
一项纳入了38例ACS患者和33例SAP患者的研究表明：ACS患者的罪犯斑块与正性重构密切相关(87%) ， 但SAP患者则不然(12%; P <0.0001) 。 而且相对于其他的高危斑块CT特征（如低CT衰减和点状钙化斑） ， 正性重构对鉴别诊断罪犯斑块的的价值更高(敏感性87%; 特异性88%) 。
其他几个横断面CCTA研究还发现 ， ACS患者的重构指数高于SAP患者(1.14–1.6 vs 0.9–1.2; P = 0.001–0.04) 。 另一个随访期为27 ± 10个月的临床研究发现 ， 斑块的正性重构和/或低CT衰减斑块是ACS的独立预测因素(HR 22.8; 95% CI 6.9–75.2; P <0.001) 。


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