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健康界■第二版）来了，新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行( 三 )


6.人免疫球蛋白
（IVIG）目前 ， 没有充分的循证医学证据支持IVIG对冠状病毒有临床疗效 ， 危重患者可以酌情应用 。
7.恢复期血浆
将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者 ， 可以作为特异性治疗的一种选择 。 如应用恢复期血浆 ， 应检测血浆中保护性抗体滴度水平 。
8．糖皮质激素
目前没有循证医学证据 ， 支持应用糖皮质激素改善新冠肺炎重型预后 ， 不推荐常规使用糖皮质激素 。 对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者 ， 可以考虑使用甲强龙40mgq12h共5天方案予以短期治疗 ， 使用前应分析患者有无激素使用禁忌证 。
9.抗细菌治疗
如果无明确细菌感染证据 ， 不建议常规使用抗菌药物 。 需要注意的是 ， 重型患者往往病程已经超过5-7天 ， 多存在细胞免疫抑制的表现 ， 特别是入住ICU需要有创机械通气的患者 ， 需要注意继发细菌或真菌感染 。 若条件许可 ， 应积极行呼吸道病原体监测 ， 进行针对性的抗感染治疗 。 如90天内有抗菌药物应用史、住院时间超过72小时、或既往存在结构性肺病 ， 抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌 。
10.其他用药
对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者 ， 建议考虑使用胸腺肽α1；可使用肠道微生态调节剂 ， 维持肠道微生态平衡;中成药使用方面 ， 尽管现在处于临床试验阶段 ， 可考虑使用血必净 。
11.静脉血栓栓塞症（VTE）
重型患者由于卧床时间较长 ， 且常合并凝血功能异常 ， 需关注VTE风险 ， 酌情抗凝治疗 。
12.镇痛镇静
应给予重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗 ， 根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标；必须重视对重型新冠肺炎患者的人文关怀 。
13.AKI与多器官功能
重型患者 ， 可能合并多器官功能损害 ， 包括颅脑、肾脏、肝脏、消化道、凝血功能损害等 ， 治疗中应当注意评估器官功能 ， 加强器官功能支持 。
患者出现AKI的比例并不高 ， 谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机 。 一般情况下 ， 在KDIGO标准的二阶段 ， 亦即肌酐增值基线值的2-2.9倍 ， 尿量持续12小时以上少于0.5ml/kg/h ， 应采用肾脏替代治疗 。
14.中医治疗
（1）参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》适用于重症和危重症的处方 。
（2）《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中推荐的处方 。
（3）静脉用药
重症：
血必净注射液100ml加生理盐水250ml ， 每天1次 ， 同时加用生脉注射液100ml加生理盐水250ml ， 每天1次 。
体温高于38.5℃者：喜炎平注射液100mg加生理盐水250ml ， 每天1次 。 （注：用药后大便次数增加是用药的反应 ， 有泻热分消的功效 。 ）
危重症：
血必净注射液100ml加生理盐水250ml ， 每天1次 ， 同时加生脉注射液100ml加生理盐水250ml ， 每天1次 。 同时减少等量的液体 ， 保证患者液体支持治疗 ， 不增加容量 ， 减轻肺水肿和心脏的负担 。
高热不退者：安宫牛黄丸1丸 ， 每天1次 。
休克者：加用参附注射液100ml加生理盐水250ml ， 每天1次 。
三、转出重症病房标准
当重型新冠肺炎患者情况稳定 ， 氧合改善 ， 不需要进行生命支持时 ， 应尽早转出重症病房 。 转出标准（需全部符合）：
1）意识清楚 。 遵嘱 ， 镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用；
2）已经撤离机械通气 。 呼吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时 ， 呼吸频率<30次/分 ， 且SpO2>93%；
3）循环稳定 。 不需要升压药及液体复苏；
4）无其他急性进展性脏器功能障碍 。 不需要支持治疗措施 ， 如血液净化等


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