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健康界■第二版）来了，新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行( 二 )


3）俯卧位 。 PaO2/FiO2持续低于150mmHg ， 应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气 。 4）有创机械通气撤离 。 患者经治疗后若氧合指标改善（PaO2/FiO2持续大于200mmHg） ， 且神志清醒、循环稳定 ， 可考虑启动评估撤机程序 。
（4）体外膜肺氧合（ECMO） 。
1）ECMO启动时机 。 当保护性通气和俯卧位通气效果不佳 ， 且符合以下条件 ， 应尽早考虑评估实施ECMO：
在最优的通气条件下（FiO2≥0.8 ， 潮气量为6ml/kg理想体重 ， PEEP≥10cmH2O ， 且无禁忌证） ， 并符合以下之一：a)PaO2/FiO2＜50mmHg超过3h；
b)PaO2/FiO2＜80mmHg超过6h；
c)FiO21.0 ， PaO2/FiO2＜100mmHg；
d)动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6h ， 且呼吸频率＞35次/分；
e)呼吸频率＞35次/分时 ， 动脉血pH＜7.2且平台压>30cmH2O；
f)合并心原性休克或者心脏骤停 。
2）ECMO禁忌证 。
合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9 ， 平台压＞30cmH2O） ， 机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等 。
3）ECMO治疗模式的选择 。
推荐选择VV-ECMO模式 。 当出现循环衰竭时应判断其原因 ， 是否存在心原性休克 ， 以决定是否需要VA-ECMO的模式 。
3.循环监测与支持
1）遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则 ， 严密监测患者循环状态 ， 出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩血压<90mmHg或比基础血压降低40mmHg ， 或需要使用血管收缩药物 ， 严重心律失常等)时 ， 应仔细鉴别原因 ， 正确处理不同类型休克 ， 改善组织灌注 ， 并积极处理严重心律失常 。
2）应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术 。 不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测 。 条件许可时 ， 超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段 ， 应予以积极采用 。
3）血流动力学不稳定状态出现时 ， 在容量管理上 ， 应当努力保持满足组织灌注的最低血容量 ， 以避免容量过负荷、加重肺损伤 。 即给予恰当容量复苏 ， 必要时 ， 使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素 。 由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高 ， 患者容易发生急性肺心病（ACP） ， 应密切监测右心功能 ， 使用改善氧合肺保护通气策略 ， 以降低肺循环阻力 。 当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）或/和BMP显著升高 ， 需要密切监测心脏功能 ， 警惕出现心源性休克 。
4.营养支持治疗
1）重型新冠肺炎患者 ， 应根据NRS2002评分进行营养风险筛查 。
2）尽早启动肠内营养 。 不建议早期单独使用PN或补充性PN联合EN 。
3）对于血流动力学不稳定的患者 ， 应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后 ， 尽早启动营养支持 。 对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下 ， 即使在俯卧位通气或ECMO期间 ， 都不推荐延迟启动营养支持治疗 。 4）建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养 。 对不适合经胃营养的患者 ， 采用幽门后喂养途径 ， 如鼻肠管等 。
5）对于重型患者 ， 目标喂养量25-30kcal//kg/d ， 以低剂量起始喂养 。 如喂养不耐受 ， 可考虑滋养型喂养(输注速度10-20kcal/h或10-30ml/h) 。
6）强化蛋白质供给 ， 目标蛋白需要量1.5-2.0g/kg/d 。 当蛋白量摄入不足时 ， 建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉 。
7）重型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂 。 肠外营养中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳 。
8）对实施EN的患者采取相应措施 ， 防止发生呕吐反流 。
9）发生喂养相关性腹泻者 ， 建议改变营养液输注方式或配方成分 。
5.抗病毒治疗
发病10天内 ， 可试用洛匹那韦/利托那韦 ， 疗程不超过2周 。 服药期间应密切监测药物不良反应 ， 以及与其他药物间的相互作用 。


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