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健身的大学生▲TDF为育龄期妇女抗病毒治疗的优先选择

作者｜陆军军医大学西南医院西南大学附属公卫医院王宇明
健身的大学生▲TDF为育龄期妇女抗病毒治疗的优先选择
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【健身的大学生▲TDF为育龄期妇女抗病毒治疗的优先选择】2016年 ， 世界卫生组织（WHO）提出“到2030年消除病毒性肝炎这一严重公共卫生威胁”的目标 ， 这对作为乙肝大国的我国来说 ， 是一项严峻挑战 。 欲实现这一目标 ， 除了积极管理当前已有的存量患者外 ， 减少新发乙型肝炎病毒（HBV）感染也是不容忽视的方面 。 母婴传播是我国慢性HBV感染的主要原因 ， 据一项基于全国人口的横断面调查 ， 我国育龄女性的HBV表面抗原（HBsAg）阳性率高达6% ， 而如果不采取任何措施 ， HBV阳性母亲所生新生儿70%~90%会感染HBV 。 即使采用疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）的常规方法 ， 母婴传播仍然高达8%~20% 。 因此 ， 加强育龄期患者的管理 ， 减少母婴传播 ， 是减少HBV新发感染的重要方面 。 对于育龄期女性HBV感染的治疗 ， 富马酸替诺福韦酯（TDF）是当前国内外指南一致推荐的优选核苷（酸）类似物（NA） ， 以下介绍了指南对育龄期HBV感染患者应用TDF的推荐及相应的循证研究数据 ， 希望能对读者的临床实践有所助益 。
依指南
国内外指南一致推荐育龄期女性应用TDF治疗 ， 且不影响母乳喂养
中华医学会肝病学分会制定的《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》强调 ， 育龄期女性无论是HBV携带者 ， 还是慢性乙型肝炎（CHB）患者 ， 甚至代偿期肝硬化 ， 均可以正常妊娠 ， 科学、规范管理是关键 。 对感染HBV的育龄期女性妊娠前、妊娠期及产后进行规范管理 ， 可实现HBV母婴“零”传播 。
首先 ， 对于育龄期及准备妊娠女性 ， 均应筛查HBsAg ， 如阳性则需进一步检测HBVDNA 。 对具有抗病毒治疗适应证的患者 ， 需进行抗病毒治疗 。 TDF是国内外一致推荐用于育龄期HBV感染者的首选药物 ， 各指南对其推荐如下 。
2019年版中国CHB防治指南
1．对于妊娠前不适合应用聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）或治疗失败者 ， 可采用TDF抗病毒治疗 。
2．对于妊娠期间首次诊断CHB的患者 ， 其治疗适应证同普通CHB患者 ， 可使用TDF进行抗病毒治疗 。
3．抗病毒治疗期间意外妊娠的患者 ， 若正在服用TDF ， 建议继续妊娠；若正在服用恩替卡韦（ETV） ， 可不终止妊娠 ， 建议更换为TDF继续治疗；若正在接受干扰素-α治疗 ， 建议向孕妇和家属充分告知风险 ， 由其决定是否继续妊娠 ， 若决定继续妊娠则要换用TDF治疗 。
4．血清HBVDNA高水平是母婴传播的高危因素 ， 妊娠中后期如果HBVDNA定量＞2×105IU/ml ， 建议在与患者充分沟通及知情同意的基础上 ， 于妊娠第24～28周开始抗病毒治疗 ， 应用TDF或替比夫定（TBV） 。
5．应用TDF治疗时 ， 母乳喂养不是禁忌证 。
2017年EASLCHB管理指南
1．对于伴有进展性肝纤维化或肝硬化的CHB妊娠妇女 ， 建议使用TDF治疗（循证等级Ⅱ-2 ， 推荐等级1） 。
2．对于已经接受NA治疗的孕妇 ， TDF治疗者应继续使用TDF ， 而ETV或其他NA治疗者则应转换为TDF治疗（循证等级Ⅱ-2 ， 推荐等级1） 。
3．在所有HBVDNA水平高载量（＞200000IU/ml）或HBsAg水平＞4log10IU/ml的妊娠患者中 ， 应从妊娠的第24~28周开始应用TDF进行抗病毒预防 ， 并持续至分娩后12周（循证等级Ⅰ ， 推荐等级1） 。
4．未经治疗的HBsAg阳性患者或接受了以TDF为基础的治疗方案进行治疗或预防的患者 ， 母乳喂养均不禁忌（循证等级Ⅲ ， 推荐等级2） 。
2018年AASLD指南：CHB的预防、诊断和治疗
1．推荐HBsAg阳性且HBVDNA>200000IU/ml的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、TBV或TDF） ， 以降低围产期传播HBV的风险 。
2．替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在孕妇中的使用情况未进行过研究 ， 抗逆转录病毒临床注册系统中亦缺乏孕妇使用的安全性数据 。 因此 ， 孕妇应用TAF缺乏数据支持 。


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