调血脂，延缓糖肾发展
中南大学湘雅医院内分泌科主任医师 张冬梅
说起糖尿病肾病 ， 大家想到的都是少吃蛋白质、少吃盐 ， 但是很少想到也要降脂的问题 。 临床发现 ， 糖尿病肾病常常合并血脂紊乱 。 传统观点认为 ， 血脂紊乱是糖尿病肾病的一种临床表现 。 但近年研究发现 ， 血脂紊乱反过来可能导致糖尿病肾病蛋白尿的生成 ， 损伤肾脏微血管 ， 促进糖尿病肾病的发生和进展 。
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【调血脂，延缓糖肾发展】也就是说 ， 血脂紊乱既是糖尿病肾病的临床表现 ， 又是导致糖尿病患者靶器官损害的危险因素;而血脂管理 ， 既是治疗糖尿病肾病的基础 ， 又是改善患者预后的关键 。 通过合理有效的调脂治疗 ， 有利于降低蛋白尿 ， 减轻肾损伤程度 ， 减缓糖尿病肾病的发生和进展 ， 并减少心血管事件的发生 。
糖尿病肾病血脂代谢异常与糖尿病血脂升高相似 ， 都属于混合型血脂异常 ， 包括甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低 。 研究发现 ， 早期糖尿病肾病患者以甘油三酯升高为主 ， LDL-C可升高 ， HDL-C可降低;蛋白尿期患者则表现为甘油三酯、血清总胆固醇、LDL-C显著升高 ， HDL-C显著下降;当患者处于终末期时 ， 其血脂紊乱的程度将进一步加重 ， 且极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL-C)也显著升高 。
新版糖尿病肾病防治指南提出：若无禁忌证 ， 非透析糖尿病肾病患者的调脂首要目标是降低LDL-C ， 他汀类药物对肾功能无不良影响 ， 在患者可耐受的前提下 ， 推荐接受他汀降脂治疗 。 除了降脂外 ， 他汀类药物可减轻肾小管间质损伤、抑制氧化应激和炎症反应 ， 有助延缓糖尿病肾病进展 。
糖肾患者服用他汀的标准主要有四个：一是年龄超过30岁的1型糖尿病和持续性微量白蛋白尿患者;二是早期糖尿病肾病的2型糖尿病患者 ， 不论是否有蛋白尿状态;三是年龄大于40岁的2型糖尿病患者 ， 无论胆固醇水平如何;四是所有2型糖尿病和持续性微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者 。 血脂控制的理想目标 ， 极高危患者LDL-C水平应降至1.8毫摩尔/升以下 ， 其他患者应低于2.6毫摩尔/升 。 透析患者若一直使用他汀治疗 ， 可继续使用 ， 除非出现副作用;未使用过他汀的就不推荐 。
他汀分为很多种 ， 不同的他汀由于药代动力学不同 ， 安全性也不一样 ， 其不良反应与药物剂量、血药浓度相关 ， 且大多数他汀类药物均通过肾脏清除 ， 因此医生会根据病人个体情况综合评估 ， 选择上有所侧重 。 在糖尿病肾病的不同阶段使用时应有所区别 。 在慢性肾脏病变1~2期使用他汀类药物通常是安全的;而对于处在慢性肾脏病变3~5期的患者 ， 使用部分他汀类药物要注意调整剂量;重度肾功能不全的患者应该从小剂量开始使用 。 ▲
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