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脑小血管病如何诊治？这一篇讲清楚了( 二 )


脑小血管病如何诊治？这一篇讲清楚了文章插图
图5 CSVD病因学分类 源自教授会议ppt
动脉粥样硬化性血管病 ， 又称为高血压性血管病（hypertensive arteriopathy ， HA） ， 主要累及40~900 μm；而散发性或遗传性脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy ， CAA）主要累及5μm~2mm ， 以Aβ在皮层或软脑膜血管壁的进行性沉积为特征 。
高血压性血管病（HA）和淀粉样血管病（CAA）临床表型不尽相同 。 高血压性血管病（HA）临床表型主要为：深部微出血（Deep CMB）、基底节EPVS、腔隙和白质高信号（WMH）；而淀粉样血管病（CAA）临床表型主要为白质高信号（WMH）、皮层微出血（lobar CMB）和皮层下EPVS 。
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图6 临床表型细分 源自教授会议ppt
CSVD的临床表现
CSVD发病率高 ， 是临床卒中的5~6倍 ， 且随着年龄增加而增多 ， 70以上的患者MRI发现10~30%存在CSVD 。
60%患者临床症状隐匿 ， 80%患者病程进展缓慢 ， 认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现 ， 约半数血管性认知障碍系CSVD所致 。 CSVD也是血管性抑郁发生的重要原因 。
主要临床症状为：
表1 CSVD常见临床症状 源自教授会议ppt
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CSVD的治疗
▌ CSVD治疗急性期 ， 治疗方案同大血管卒中 ， 非急性期治疗包括药物治疗和非药物治疗 ， 药物治疗主要为有效控制脑血管危险因素 ， 非药物治疗主要为生活方式干预、高压氧治疗等 。
表2 CSVD的非急性期治疗 源自教授会议ppt
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▌ 对于高血压性血管病型CSVD ， 主要治疗策略为：
■ 控制血压 。
■ 抗血小板 。
■ 他汀类药物 。
其中 ， 高血压是CSVD的最重要危险因素 ， 降压治疗能有效预防脑白质高信号的进展；降压治疗并不会导致严重CSVD患者脑血流量进一步降低（平均年龄 69岁）；强化降压（收缩压≤120mmHg）与标准降压（收缩压130mmHg~140mmHg）相比 ， 可进一步延缓脑蛋白质高信号的进展（平均年龄 69岁 ， 平均随访3年） 。
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图7 高血压性血管病型CSVD 源自教授会议ppt
对于高血压性血管病型CSVD的降压药物选择 ， 应综合考虑药物作用机制和患者的个体情况 ， 钙通道阻滞剂（CCB）和肾素-血管紧张素（RAS）类有降压显著减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点 ， 推荐使用 ， 并应降血压控制在130mmHg以下 。
对于高血压性血管病型CSVD患者长期联合抗血小板治疗与单抗相比 ， 不能提高降低卒中复发风险的效率 ， 且会增加出血风险 ， 因此 ， 对高血压性血管病型CSVD患者抗血小板治疗应以单药治疗为主 ， 首选阿司匹林 ， 也可选用氯吡格雷和西洛他唑 。
▌ 对于脑淀粉样血管病型CSVD ， 主要治疗策略为：
■ 中国脑小血管病诊治指南（2015）推荐：CAA引起脑出血复发较高 ， 需严格控制血压 ， 尽量避免使用抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗 。
■ MUCH-Italy 研究：发现CAA患者具有高出血风险 ， 予以他汀类药物治疗需谨慎 ， 尤其脑叶CAA为主患者 。
■ 叶酸和维生素B12：可延缓严重脑白质高信号患者进展（VITATOPS研究 ， 随访2年） 。
■ 靶向药物：一氧化氮供体、黄嘌呤氧化酶抑制剂、磷酸二酯酶5抑制剂及前列腺素类等药物可能有益于CSVD患者 ， 相关临床试验正在进行中 。


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