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冠脉钙化积分精准“个体化”ASCVD一级预防，着眼净获益

冠脉钙化积分(CACS)是冠状动脉事件发生的独立危险预测因素 ， 近期发布的2020中国心血管一级预防指南将CACS作为心血管病风险增强因素(Cardiovascular disease risk-enhancing factors) 。 指南指出当10年风险评估为中危个体 ， 是否启动他汀类药物治疗有时难以确定 。 此外 ， 一级预防时是否使用阿司匹林 ， 仅依据ASCVD 10年风险≥10% ， 尚不足以识别获益/风险比最大人群 。
对于上述两种情况 ， 指南推荐可考虑结合CACS等心血管病风险增强因素确定是否启动药物(他汀、阿司匹林)预防 。 那么 ， 临床中应该如何运用CACS指导一级预防用药实践呢？
什么是冠脉钙化积分？冠脉钙化积分(Coronary Artery Calcification Score, CACS)是使用CT成像技术对冠脉整体的钙化情况进行量化评估的一项指标[1] 。 在CT图像里 ， 钙化显示为高密度影(白色) ， 并随着钙化程度加重颜色加深(图1) 。
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图1 冠脉钙化CT图像[2]
CACS目前常用的计算方法有Agatston积分、体积积分和质量积分(图2) 。 其中Agatston积分是目前最常用的钙化积分 ， 也是绝大多数医院影像报告中出现的积分 。 其计算的原理为钙化密度赋分×钙化面积 。 首先根据病变的CT值进行赋分(130-199 HU为1分；200-299 HU为2分；300-399 HU为3分；400 HU及以上为4分) ， 然后乘上钙化面积（以mm2计） ， 最后将CT所有截面中各个冠脉的积分相加 ， 得到总钙化积分 。 体积积分是直接通过钙化面积×层厚计算 ， 反映了钙化总体积 。 而质量积分就是Agatston积分/钙化面积 ， 反映了钙化平均程度[3] 。
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图2 CACS三种计算方法
近年来 ， 有诸多大型前瞻队列研究 ， 包括MESA、HNR、Rotterdam和Framingham ， 探索了CACS与心血管风险之间的关系 。 这些研究均一致证实 ， 除传统心血管危险因素外 ， CACS对心血管风险有额外的预测作用[4] 。 近来 ， 《美国医学会杂志》心脏病学子刊（JAMA cardiology)上的一项研究[5]再次证实了上述结论 ， 该研究结果显示 ， 通过Agatston积分计算的CACS为1~99分和≥100分者发生ASCVD的风险分别是CACS为0分者的4.8倍和5.3倍(图3) 。
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图3 高冠脉钙化积分与ASCVD相关
冠脉钙化积分的临床应用价值：指导他汀/阿司匹林一级预防CACS是一种应用广泛的冠脉钙化评估方法 ， 具有较好的一致性和可重复性 。 CACS除可用于预测无症状人群主要心血管结局风险外 ， 还可用于辅助临床决策 ， 指导他汀类药物(图4)和阿司匹林一级预防的应用[4] 。
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图4 使用10年ASCVD风险评估+CACS指导他汀治疗
(Greenland, P. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(4):434–47.)
注：图中10年ASCVD风险评估为《2019AHA/ACC心血管疾病一级预防指南》的10年ASCVD风险评估方案
阿司匹林不宜未经选择地常规用于ASCVD一级预防 ， 但适当使用阿司匹林仍是ASCVD一级预防的主要措施之一 。 基于最新循证证据 ， 国内外权威指南、共识[6,7]推荐 ， ASCVD风险较高但出血风险不增高的40~70岁成人 ， 可考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行ASCVD的一级预防 。
为进一步提高阿司匹林一级预防临床净获益 ， 人们仍不断探索阿司匹林一级预防的最佳适用人群 。 近年来 ， 越来越多的研究显示 ， CACS可用于指导阿司匹林一级预防的应用[4] 。 JAMA cardiology杂志最新发表的一项研究结果显示 ， 基于CT的CACS有助于找出哪些人需要用阿司匹林 ， 在出血风险较低的人中 ， 当冠脉钙化积分≥100、10年心血管病风险≥5%时 ， 应用阿司匹林进行一级预防的获益超过风险[5] 。


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