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冠心病|杏林夜谈 | 冠脉造影检查正常一定没有问题吗

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目前 ， 中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段 ， 其中冠心病1100万 。
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一提到肿瘤 ， 老百姓立马联想到的是“绝症” ， “死亡” ， 可谓谈癌色变 ， 事实上 ， 在中国 ， 心血管病死亡占居民所有死亡原因的40%以上 ， 比肿瘤所致的死亡人数要高得多 。
如此可怕的冠心病 ， 到底是怎样一种疾病呢？
心脏 ， 如同人体的“水泵”一样 ， 将血液泵出 ， 给全身的器官供血 ， 同时心脏作为人体的器官 ， 自身也需要血液 。 有一组血管像帽子一样 ， 包绕心脏 ， 负责给心脏供血 ， 因此称为“冠状动脉” ， 简称“冠脉” 。
【冠心病|杏林夜谈 | 冠脉造影检查正常一定没有问题吗】冠心病就是冠状动脉出现了狭窄堵塞 ， 影响供给心脏的血液 ， 导致心脏缺血 ， 产生心绞痛等不适症状 。 如果冠状动脉完全堵塞 ， 心脏完全没有血液供应 ， 就是我们所说的心肌梗死 。 随着冠心病的发病率越来越高 ， 并且造成的结果比较严重 ， 人们越来越重视冠心病的正确诊断与治疗 。
很多人都知道 ， 诊断冠心病的“金标准”是冠状动脉造影（冠脉造影） 。 所谓金标准 ， 就是诊断冠心病 ， 它说了算 。 做个冠脉造影 ， 它有问题 ， 那就是冠心病；它没问题 ， 那就不是冠心病 。 医学上一直是这么认为的 。
那么冠脉造影怎么做呢？
简单来讲 ， 就是通过手上或腿上的外周动脉将一根造影专用导管一直插入到心脏的冠状动脉开口处 ， 通过造影导管向冠脉内打造影剂 。
由于X线穿透造影剂的能力比较差 ， 造影剂在X光下会出现与周围组织不同的颜色 ， 也就是黑色 ， 在X光底下照片 ， 就可以清晰地看到血管的黑色轮廓了 。 如果血管轮廓光滑 ， 没有狭窄缺损的表现 ， 那就没有冠心病；如果见到狭窄表现 ， 那就是冠心病 。
然而 ， 冠脉造影正常 ， 就真的没有问题吗？其实 ， 造影作为一种检查手段 ， 自身也存在不足之处 。
冠状动脉像树干一样 ， 不断分叉 ， 最终分成很细的血管进入心肌给心脏供血 ， 冠脉造影只能看到整个冠状动脉的5% ， 也就是直径在500μm以上的血管 ， 还有95%的血管属于庞大的心肌内微循环血管 ， 造影却看不到 ， 我们平时所做的冠状动脉CT也无法看到这些血管 。 而心肌血流中80%都会参与心肌微循环 ， 一旦心肌微循环出现障碍就会导致心肌灌注不足 。
200年前 ， 人们发现心外膜冠状动脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年 ， 我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因 。 2015年发表于《Nature Reviews Cardiology》的文章指出 ， 未来冠心病治疗的突破 ， 取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预 。
（戴能/上海中山医院心内科博士后）


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