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百病多由痰作祟，治痰饮的好方法，医圣早写出来了( 三 )


「当以温药和之」是指用温热的药对治 ， 什么情况下的水饮能使用温药呢？有热的水饮肯定是不行的 ， 会火上浇油 。 性质为寒的水饮才可以 。
这说明「病痰饮者」是指寒饮 ， 也就是我们前面说的「水走肠间」的痰饮 。 而不是泛指水饮病 ， 不包括所有的水饮 ， 像悬饮 ， 这种水结实热的情况 ， 是不能用温热的药物去施治的 。
1.痰饮——温药和之
痰饮是里位的水饮 ， 偏寒 ， 用温药和之 。 治疗痰饮的方子有很多 ， 以苓术类方、苓桂类方、苓甘类方、苓姜类方等等为代表 。
经常用到的药有：茯苓淡渗水饮 ， 主「胸胁逆气 ， 忧恚惊邪恐悸 ， 心下结痛 ， 寒热烦满 ， 咳逆 ， 口焦舌干 ， 利小便」这些水证 。 白术 ， 苦温偏治里位寒饮 。 可以根据情况配合桂枝、干姜、附子、细辛、五味子等温化寒饮 。
这里举一个忆忘老师（硬核伤寒论课程讲师 ， 执业中医师 ， 著有《伤寒论临证六要素》一书）治疗高血压的例子 。 一位40岁的女性 ， 高血压病史半年 ， 未服降压药 。 每天早上血压最高可至170/120mmHg ， 24小时监测平均150/110mmHg左右 ， 无明显不适 。
收集到的四诊如右：精神一般 ， 早上略怕冷打喷嚏（慢性鼻炎病史）无流涕 ， 不怕风 。 无发热 。 运动出汗 ， 手脚扪温 。 口可 ， 喜喝热水 ， 800ML ， 纳可 。 偶耳鸣 ， 持续几秒钟 。 胸腹可 。 眠可 。 大便二到三天一次 ， 前干点后软 。 小便早晨有点深黄 ， 量略少 。 夜尿0-1次 。 下睑半红 。 小腿皮肤轻甲错 。 舌淡有齿痕舌体不厚苔薄白黄微腻；脉缓略沉 。
大便两到三天一次 ， 前干后软 ， 这是一个里位的水结 。 舌淡有齿痕 ， 这个是非常明显的有寒饮在体内的症状 ， 脉缓稍沉 ， 也是有水饮的存在 。 那么综合下来考虑是太阴里位水饮 ， 用真武汤 。 处方：茯苓15g白芍15g白术15g白附片5g生姜15g（切片） ， 其中白术、茯苓可以淡渗利水 ， 白术和附子、生姜可以温化寒饮 ， 符合「以温药和之」的治则 。
患者服用真武汤第1剂后连续三天早晨血压130/85mmHg附近 。 10剂后 ， 血压稳定在130/80mmHg停药观察 。 随访1月 ， 血压稳定 ， 未再升高 。
百病多由痰作祟，治痰饮的好方法，医圣早写出来了文章插图
2.悬饮——攻下
悬饮这种情况 ， 《金匮要略》给了一个攻下的方子 ， 十枣汤 。 「病悬饮者 ， 十枣汤主之 。 」
十枣汤中的芫花、甘遂和大戟都是攻逐水饮的药 ， 力量比较峻猛 ， 多用于胸水或者是腹水 ， 兼阳明证 ， 兼阳明里热 ， 没有表寒的情况 ， 是需要攻下的 。
加上了十个大枣 ， 大枣本身是能够利水的 ， 还可以兼顾补津液 ， 以免（大戟芫花甘遂）过度攻下 。
百病多由痰作祟，治痰饮的好方法，医圣早写出来了文章插图
3.溢饮——发其汗
溢饮是要分寒热的 。 表位的寒饮 ， 寒性溢饮如大青龙汤 ， 出现身沉重或身肿重 。 大家熟悉的麻黄汤证 ， 身疼无汗 ， 也是有溢饮的病机 。 热性的溢饮如白虎汤 ， 出现口不仁 ， 面垢 ， 身重 ， 这些均属于溢饮 ， 有寒热之分 。
《金匮要略》提到「病溢饮 ， 当发其汗」 ， 告诉我们：溢饮是要辛散发汗的 ， 把水饮从体表发越出去 。
那么这里也简要列举一下常用的药 。
辛温解表发汗：如麻黄、桂枝、杏仁、生姜、淡豆豉；黄芪则属于甘温类 ， 是体质虚弱而又有溢饮的人比较常用的药 。
辛寒解肌除溢饮：如石膏、葛根、柴胡、升麻、丹皮、寒水石；
如果辨证准确 ， 起效是很快的 ， 这介绍忆忘老师曾治疗过的一个医案 。 一位患者起风团样皮疹近3个月 ， 情绪激动 ， 皮肤发热或接触异物压迫皮肤时起风团 ， 以腘窝处最为明显 ， 伴强烈瘙痒 ， 过会风团可自行消退 。 洗热水澡瘙痒加重 。 瘙痒难忍时要吃抗过敏药止痒 ， 实在没办法 ， 遂来就诊 。


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