房颤|OMG！房颤患者 用地高辛，死亡率增加123％！
地高辛会增加死亡率？来看指南和最新研究怎么说！
地高辛 ， 作为强心苷类药物 ， 用于治疗心脏疾病已超过200年 。
一方面 ， 地高辛可抑制Na+-K+-ATP酶的活性 ， 增加细胞内Na浓度 ， 促进Na-Ca泵将Ca离子转入胞内 ， 增加肌浆网内的钙储备 ， 发挥正性肌力作用 。 另一方面 ， 地高辛能提高窦房结和房室结对迷走神经冲动的敏感性 ， 发挥控制心室率的作用 。 由于房颤患者需要控制心室率 ， 部分患者还合并心衰 ， 因此 ， 地高辛也被用于降低房颤患者的心室率 。
最近 ， 正在召开的2020年美国心脏协会（AHA）科学年会上 ， Maciej Tysarowski博士等完成的队列研究[1]提出 ， 地高辛的使用与房颤合并心衰患者的死亡风险升高有关！研究结果也在会上发布 。
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图1
他们的研究纳入了2179名房颤住院患者 ， 患者中位年龄为73±14岁 ， 54%的患者为男性 ， 49%患有心衰；其中35%射血分数保留（HFpEF） ， 18%射血分数中间值（HFmrEF） ， 47%射血分数降低（HFrEF） ， 平均随访时间3 ± 2.1年 。
研究结果显示 ， 在房颤合并心衰的患者中 ， 服用地高辛和未服用地高辛的两组患者间死亡率没有出现显著差异[HR=1.01 95% CI（0.76 to 1.35） ， p=0.92]；相反 ， 在房颤未合并心衰的患者中 ， 服用地高辛的患者的死亡率显著高于未服用组[HR=2.23 ， 95% CI（1.42 to 3.51） ， p
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图2
Maciej Tysarowski等的研究结果显示 ， 对于无心衰患者 ， 地高辛的使用与房颤患者死亡风险无关；但对于房颤合并心衰的患者 ， 地高辛的使用与房颤患者死亡风险有关 ， 并因此建议医生面对房颤合并心衰的患者时 ， 谨慎使用地高辛控制心室率 。
但这只是一项单中心的回顾性研究 ， 关于地高辛和房颤患者的死亡风险 ， 我们还需要更多证据 。
地高辛能不能用指南怎么说？
《2014美国心脏协会/美国心脏病学学会/心律协会（AHA/ACC/HRS）房颤指南》提出 ， 地高辛可有效控制心衰（HFrEF）患者的静息心率（IIa, B） ， 并推荐使用β-受体阻滞剂（或非二氢吡啶钙通道阻滞剂）联合地高辛来控制射血分数保留心衰（HFpEF）的静息和运动心率（I, B） 。 2020 ESC 房颤指南也推荐将β-受体阻滞剂和/或地高辛用于LVEF
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图3
然而地高辛的使用确实长期伴随争议 。 在《2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南》中也提到 ， 尽管地高辛是常用药 ， 但不是控制房颤患者心室率的一线治疗方法 。 对于房颤合并心衰的患者 ， 推荐首先使用地高辛之外的其他药物 ， 当其他药物控制欠佳时 ， 再考虑地高辛 。
在《2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南》还特别点出地高辛临床使用的缺陷：
药效慢：静脉使用地高辛控制心室率虽然有效 ， 但从给药到发挥效果需要1小时 ， 并且药效在初次给药6小时才达到峰值 ， 因此地高辛不适合用于需要尽快控制心室率的情况 。
仅降低静息心率：在长期口服治疗期间 ， 地高辛虽然能降低静息心率 ， 却对运动或其他交感张力升高引起的心率的升高无效 ， 因此 ， 地高辛须与β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）联合使用以控制运动心率 。
【房颤|OMG！房颤患者 用地高辛，死亡率增加123％！】治疗窗窄：地高辛的治疗窗相对很窄 ， 对于老年人、肾功能不全的患者 ， 以及服用可能抑制CYP3A药物（如酮康唑 ， 大环内酯类 ， 决奈达隆等）的患者 ， 需要调整剂量 ， 定期评估血浓度 。
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