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好医术心学院WB早读 | 大师经验——如何正确学习掌握CTO介入技术？( 三 )


导丝和微导管的选择对于能否成功建立CC通路同样举足轻重 。 Sion和Fielder FC是国内使用最为广泛的CC通过导丝 ， 两者都属于软导丝 ， 安全性高 ， 不易造成CC夹层或穿孔 。
Sion导丝为复合核心和双层弹簧圈结构 ， 具有良好的触觉反馈和操控性 ， 可作为通过CC的首选导丝 ， 而Fielder FC属于超滑导丝 ， 可用于通过严重迂曲的心外膜CC 。
Asahi公司还在Sion的基础上研发出Sion blue导丝 ， 其结构和Sion相同但是头端更软（0.5g） ， 可安全用于“冲浪技术”寻找室间隔CC 。 相比于导丝的多样性 ， 目前可供选择的微导管主要为Finecross微导管和Corsair微导管 。
Finecross微导管杆部为不锈钢编制辫状结构并呈锥形 ， 头端外径为0.60mm而近端外径为0.87mm ， 可提供较好的支撑以助导丝通过CC ， 具有130cm或150cm两种长度可供选择 。
Corsair微导管同样有两种长度 ， 一种长度为135cm多用于前向介入治疗 ， 而另外一种长度为150cm主要用于逆向介入治疗 。 Corsair微导管结合了Tornus导管及微导管的特性 ， 其头端5mm为逐渐变细的柔软部分并涂有钨粉 ， 柔顺性较好 。 由于其头端为锥形设计 ， 比Finecross更容易以钻探方式通过CC ， 因此被称为扩张微导管 ， 目前已成为室间隔CC的首选微导管 。 虽然在室间隔CC通过性方面不如Corsair ， 但是Finecross微导管柔软度优于Corsair ， 对于Corsair难以通过的严重迂曲的心外膜CC ， Finecross较易跟随导丝通过CC进入受体血管 。
4.2 技术的选择
当逆向导丝进入闭塞段后 ， 如果认为导丝行走于真腔 ， 可尝试操控逆向导丝直接通过闭塞段 。 但是 ， 如果认为逆向导丝位于内膜下 ， 则不应进行过多的尝试 ， 以免对血管尤其近端纤维帽以近的血管造成明显损伤 。
同样 ， 由于耗时且成功率不高 ， 当逆向导丝进入闭塞段后 ， 目前已不主张操控前向导丝进行导丝对吻 ， 而是主张尽早应用Reverse CART（Reverse controlled antegrade and retrograde sub－intimal tracking）技术 。 为了提高成功率同时避免冠脉穿孔等并发症 ， 使用Reverse CART技术需要注意以下几点：
一是前向逆向导丝尽量重合；
二是导丝（尤其前向导丝）尽量放置于闭塞血管的中线位置；
三是参考血管直径或IVUS直接测定的外弹力膜直径选择合适大小的前向扩张球囊避免过分扩张；
四是在前向球囊完成扩张后支架植入前尽量避免前向造影 ， 以免扩张后产生的夹层向远端延伸 。
4.3 处理闭塞病变
当逆向导丝及微导管通过闭塞段进入近端真腔以后 ， 术者可以根据病变特点和自身经验决定使用逆向轨道或者前向轨道完成PCI 。
使用逆向轨道的优点是可以提供强大的支撑 ， 但需要把CTO通过导丝交换为300cm以上长导丝如Pilot 200及RG3 ， 如果逆向长导丝无法进入前向指引导管 ， 可把其送入主动脉后利用抓捕器完成体外化 。 在利用抓捕器进行逆向导丝体外化时切忌粗暴操作 ， 以避免对室间隔及冠脉造成切割性损伤 ， 同时还应该紧密关注逆向指引导管位置 ， 避免深插造成开口夹层 。 同样道理 ， 在通过体外化导丝前向输送器械时也应该时刻注意逆向指引导管位置 。 通过逆向轨道完成支架植入后 ， 后撤逆向轨道的顺序应该是先导丝后微导管 ， 其原因同样是出于保护室间隔的考虑 ， 并且 ， 在逆向轨道完全撤出前 ， 应复查造影排除血管尤其CC穿孔等并发症 。
如果不进行逆向导丝体外化 ， 则需建立前向轨道完成PCI ， 此时可以考虑使用Rendezvous技术 。 把逆向微导管和前向导丝置于前向指引导管转折部位有助于提高前向导丝进入逆向微导管的机会 。 需要注意的是 ， 即使在前向导丝通过闭塞段进入远端真腔以后 ， 球囊和支架定位时仍需避免前向造影 ， 而是通过逆向造影辅助定位 ， 一来可以避免夹层延伸 ， 二来闭塞病变扩张后往往弹性回缩 ， 前向造影显影效果欠佳 。


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