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『』体外膜肺氧合的血栓与止血平衡问题( 三 )


『』体外膜肺氧合的血栓与止血平衡问题
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3.肝素抵抗的监测：抗凝血酶（AT）活性水平AT是人体最重要的生理性抗凝蛋白之一 ， 主要在肝脏合成 ， 正常成人多在80%-120%之间 ， 新生儿和小于1岁的幼儿AT活性水平约为成人的60% 。如前所述 ， 它是肝素发挥抗凝活性的支点 ， 因此 ， AT活性保持在一定水平 ， 对于肝素发挥抗凝作用至关重要 。一般认为 ， AT 活性低于30%-80% ， 肝素效应下降 。AT水平降低多见于婴幼儿（生理性减低）、肝功能不全（合成减少）、肾功能不全（丢失过多）、DIC（消耗过多）、应用肝素类药物（结合）等 。因此 ， 肝素使用前和使用中定期监测AT水平 ， 可以避免因AT缺乏而导致肝素抵抗 。
4.肝素诱导的血小板减少症（HIT）的检测：肝素应用最严重的并发症之一是肝素诱导性血小板减少症（HIT） 。典型的HIT一般发生在肝素接触后第5-14天 ， 血小板较基础值下降30-50%以上 ， 其发病机制主要是肝素诱导免疫系统产生抗血小板4因子（PF4）抗体（IgG） ， 该抗体与肝素和PF4形成三联复合物 ， 该复合物会激活血小板 ， 刺激血小板分泌促凝物质 ， 最终导致血小板破坏消耗 ， 数量减少 ， 血管内凝血激活 ， 血栓形成 。
ECMO患者因肝素应用持续时间长 ， 是HIT的高危人群 。对应用ECMO的患者 ， HIT的诊断尤其困难 ， 因为大多数ECMO患者均有肝素使用 ， 血小板减少 ， 甚至血栓形成的表现 ， 这些表现与HIT的症状重叠 ， 很难引起医生的警惕 。临床诊断HIT时常用的4Ts评分表对于HIT患者可能不太适用（过度诊断HIT）；对疑似HIT的确诊需依赖HIT功能试验（5-羟色胺释放试验） ， 但限于技术复杂和放射性危害 ， 目前国内尚无实验室可以进行HIT功能试验 。特异性的HIT-IgG抗体检测对于HIT的排除或诊断更有帮助 。
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ECMO设备昂贵、操作复杂、耗费巨大、治疗风险较高 ， 目前各中心使用的监测方法及范围不尽相同 ， 还需要进一步的多中心研究作为循证医学的证据 。特别是中国人群的相关研究较少 ， 明确精准的治疗范围很难 ， 希望通过以上对ECMO应用过程中的血栓与止血问题的介绍 ， 可以辅助医护人员选择适宜的监测方法来调整抗凝剂量 ， 减少临床不良事件发生 ， 提高救治重症新型冠状病毒肺炎的成功率 。
参考文献略
【『』体外膜肺氧合的血栓与止血平衡问题】注：本文来源于《临床实验室》2020年第3期“新冠病毒实验室诊断”专刊


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