『医脉通心内频道』茫茫人海中，如何一眼识别高危心脏重症患者？
急诊心脏重症主要包括急性冠脉综合征（ACS）、心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常、急性主动脉夹层、急性肺栓塞等 。 由于急诊科是心脏重症患者的第一站 ， 急诊医生往往面临着患者资料少、家属无思想准备、死的黑暗与生的希望并存、诊断与抢救同时展开等众多挑战 ， 因此 ， 急诊医生应掌握快速评估病情的能力和方法 。 在第七届中国心脏重症大会上 ， 山东大学齐鲁医院急诊科吕瑞娟教授就如何快速识别急诊心脏重症患者进行了精彩报告 。
急诊心脏重症的评估
1. 基本生命体征
?体温：不升（＜35℃）
?心率：＜50次/分或＞150次/分
?呼吸：急促（＞30次/分） ， 端坐呼吸、呼吸窘迫 ， 语不成句 ， 颈静脉怒张
?血压：低血压＜90/60 mmHg 。 能触及颈动脉者 ， 血压为60 mmHg；能触及股动脉者 ， 血压为70 mmHg；能触及桡动脉者 ， 血压为80 mmHg
心率进行性下降、呼吸频率减慢 ， 往往预示着死亡 。
2. 附加生命体征
?意识：烦躁、神志模糊、昏迷、抽搐
?尿量：＜0.5 ml/kg/h
?瞳孔：瞳孔不等大（提示脑疝形成）
?皮肤黏膜：苍白、花斑、湿冷、大汗、紫绀
心率是反映危重情况最敏感的指标 ， 意识和血压是反映危重情况最确切的指标 。
3. 心电、血气分析、生化标志物、床旁超声等
（1）血氧饱和度（SpO2）：SpO2是一项简便、快速、有效的监测方法 ， 可以初步评估氧合 。
表1 血氧饱和度与氧分压的关系
本文插图
（2）心电图：监测心率和心律 ， 供血情况；特征性改变对明确病因有指导性意义 。
（3）动脉血气：监测指标包括PH、PaO2、SaO2、PaCO2、D（A-a）O2、碱剩余（BE）、乳酸（Lac）等 。
（4）生化标志物：“心梗三项”是目前公认的心肌损伤标志物 ， 对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗的效果、评价再梗死或梗死范围以及危险程度都具有重要的意义 。 心梗三项包括三个项目：肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Myo’） 。
其他标志物包括BNP或NT-proBNP、D-二聚体 。
（5）床旁超声：可快速评估心肺状态 ， 对重症心脏病评估与诊断意义重大 。
4. 病史
病史是重症心脏病诊断的主要基石 ， 要以症状为切入点 ， 如：①哪里痛？②怎么痛？③痛了多久？④部位固定吗？⑤用过什么药？⑥怎么引起的？⑦以前痛过吗？⑧既往有什么病？
急诊心脏重症的鉴别
1. 急性心肌梗死
（1）患者的一般情况
?年龄：＞75岁
?性别：男性
?既往史：多次心肌梗死、糖尿病病史、未控制的高血压病
（2）心电图
?STEMI（前壁、下后壁右室） ， aVR导联ST段明显抬高 ， 多导联ST段变化
?伴发恶性心律失常
（3）临床特征
?血流动力学不稳定 ， 休克指数高
?肺水肿
?意识障碍
?疼痛持续时间长
?室间隔穿孔
?新出现二尖瓣关闭不全杂音或原有杂音加重
一项纳入3项随机试验、4174例患者的荟萃分析显示 ， 高休克指数意味着住院期间高死亡率（RR 10.96 ， 95% CI 2.0-59.94） 。
（4）心肌损伤标志物
cTnI明显升高 ， NT-proBNP明显升高 。
（5）新型指标
高乳酸血症在急性心肌梗死患者的预后较差 ， 连续测定乳酸或乳酸清除率可能更可靠 。
有一些miRNA ， 如miR-208、miR-499、miR-133和miR-1 ， 可能成为急性心肌梗死诊断和预后的指标 。
表2 UA/NSTEMI患者TIMI评分表
本文插图
表3 STEMI患者TIMI评分表
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