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你的育儿经|准妈妈低甲状腺素血症及其对胎儿的影响


正常妊娠时 ， 血清FT4水平在孕4～8周升高并达到最高峰 ， 比孕前升高10～15％ ， 然后开始下降 。 到孕16周时回到孕前水平 ， 然后开始缓慢下降 ， 到孕36周时比孕前降低17％左右 ， 一直持续到生产 。
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单纯低甲状腺素(T4)血症的定义为血清TSH水平正常 ， FT4水平低于参考值范围的第5或第10个百分位点 。 此时 ， 孕妇的甲状腺激只能维持自身代谢 ， 而不能为胎儿正常发育提供充足的甲状腺素 。
单纯低T4血症也是一种亚临床甲状腺功能异常 ， 在妊娠妇女中十分常见 。 妊娠早期母体单纯性低T4血症可以对儿童神经智力发育产生不利影响 ， 引起婴幼儿早期认知发育延迟 。 研究发现 ， 低T4血症孕妇的新生儿 ， 在出生后第3周即可出现神经发育相关的行为测评低下 ， 并认为主要影响神经发育的是妊娠早期的FT4水平 。 单忠艳的研究显示 ， 在妊娠前半期母亲单纯低T4血症能够导致后代运动能力和智力发育评分降低8～10分 。

1、妊娠单纯性低T4血症的病因和诊断标准

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孕妇低T4血症通常是缺碘造成的 ， 即使在碘充足地区也是如此 。 对于碘营养良好的孕妇 ， 血清甲状腺激素水平的下降程度往往维持在边缘水平 。 在中度或明显缺碘的情况下 ， 即可发生血清FT4水平下降 ， 导致低T4血症 。 因此 ， 碘缺乏是妊娠女性发生低T4血症的主要原因之一 。 对220例孕妇进行研究发现 ， 单纯低T4血症的患病率为25.4％ ， 其中大部分在妊娠中期确诊 。 低T4血症也可能是硒缺乏、碘过量或潜在的甲状腺疾病 ， 如甲状腺抗体阳性的自身免疫性甲状腺疾病引起的 。
史晓光等调查1154例妊娠8周以内的孕妇碘营养状况与甲状腺功能 ， 发现除碘缺乏外 ， 妊娠早期孕妇的碘摄入超足量（MUI≥250～499μg/L）也可以导致母体血清FT4显著降低；与碘足量组相比 ， 碘过量（MUI≥500μg/L）组低T4血症的患病率有增加趋势 。 孕早期碘超足量和碘过量可以导致母体低FT4血症的增加 ， 提示碘超足量和碘过量可能是孕早期低FT4血症的原因之一 。 上述研究结果只提示孕早期的少部分低T4血症与碘摄入过多有关 ， 多数低FT4血症还是缺碘引起的 。 目前 ， 还没有研究结果表明孕中、晚期的低T4血症与碘摄入过多有关 。 我们认为应该具体情况具体对待 ， 临床上一般的低T4血症都出现在孕中、晚期 ， 足量补碘后往往可以纠正低T4血症 ， 说明碘缺乏是孕中、晚期低T4血症的主要原因 。 另外 ， 碘摄入量与甲状腺疾病的关系向来存在“U”关系是大家公认的 。 碘缺乏和碘过量均可增加甲状腺疾病的发病率 ， 引起低T4血症也不难理解 。 更何况目前尿碘测定越来越普及了 ， 完全可以在尿碘测定结果指导下进行科学补碘 ， 纠正低T4血症 。 在国我们国家 ， 除少数地区外 ， 绝大多数地区都是碘缺乏地区 ， 孕妇出现碘缺乏的机率远远大于碘过量的机率 。

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低T4血症的诊断标准不明确 ， 必须采用妊娠期特异的参考值 ， 而参考值人群应当按照NACB的标准 ， 需要考虑碘摄入量 ， 铁缺乏和BMI的因素 。
目前比较公认的诊断标准有3个：
①T4低于1.5倍的正常人群参考范围的下限；
②FT4低于普通人群正常参考范围的第10个百分位点(P10)；
③低于妊娠月份特异性的T4或FT4的下限 。
尽管各国的指南均推荐各个实验室建立妊娠期特异性的T4、FT4正常参考范围 ， 但多数文献仍采取第2个诊断标准 。
关于低T4血症严重程度应该有一个区分标准 ， 文献中经常有作者提到低T4血症的轻、中、重度分度的概念 ， 但仍然找不到分级标准 。 有人提出 ， 对于下限低于血清FT4的2.5th ,5.0th ， 10th都可以诊断为低T4血症 ， 依次为重度 ， 中度 ， 轻度 。 低于2.5th应当视为临床甲减 。 这个标准是非常科学、准确的 ， 但并不实用 。 必须是医院为病人提供一个详细参考范围 。 而有的医院给孕妇提供的参考范围中 ， 所给的孕晚期的FT4参考值往往低于其参考范围下限 。 也有人给出了目前国内常见仪器和试剂的低T4参考值 ， 这些都会给临床医生和孕妇判断低T4血症带来困惑 。 我们根据目前大家公认的诊断标准提出如下分度标准 ， 请广大同行商榷 ， 也请广大孕妈妈参考 。 FT4低于普通人群正常参考范围的第10个百分位点(P10)为轻度 ， 低于第5个百分位点(P5)为中度 ， FT4低于普通人群正常参考范围的下限为重度低T4血症 。 例如 ， 正常参考范围是12～24pmol/L ， 第P10可能是15pmol/L ， P5可能是13 ， 下限是12.0 ， 分别对应轻度、中度和重度 。


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