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肾血管性高血压|肾血管性高血压：目前的诊断与治疗

高血压血管肾动脉性发育不良

肾血管性高血压（renovascular hypertension）是继发性高血压的病因之一 ， 尽管在所有高血压患者中占的比例不大 ， 但是在顽固性高血压中占有很高的比例 。 新近发布的美国高血压指南中提到 ， 在继发性高血压病因中 ， 肾血管疾病占5％～34％ ， 仅次于阻塞性睡眠呼吸暂停 。
作者：费金韬审稿：郑博
单位：北京大学第一医院
来源：壹周冠脉
病因分类
肾血管性高血压的病因主要有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia） ， 偶尔还可见大动脉炎导致的肾动脉狭窄 。
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图1 肾血管性高血压的病因（图片来自Google）
表1 肾血管性高血压的主要病因及相应特征
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（表格来源：D workin, NEJM, 2009）
纤维肌性发育不良
纤维肌性发育不良是一种较常累及肾动脉和颈内动脉的疾病 ， 有时也可以累及内脏动脉（比如冠状动脉） 。 累及的血管发生狭窄、闭塞、动脉瘤、夹层等多种病变 。 临床表现根据累及的血管而有所不同 ， 可能有高血压（67％）、头痛（57％）、耳鸣（33％）、颈部疼痛（27％）、腹痛（17％）、卒中（8％）等 。 从前认为 ， 该病多发生于年轻女性 ， 但近年来在老年肾动脉狭窄患者中也发现占有相当的比例 。
临床表现
2017 ESC 外周动脉疾病（PAD）指南建议 ， 患者如果存在以下表现 ， 需要警惕是否存在肾动脉狭窄：
30岁前出现的高血压
55岁后出现的严重高血压 ， 同时伴有慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭
高血压并存在腹部血管杂音
已经得到控制的高血压快速、持续恶化
顽固性高血压
高血压危相
使用RAAS阻断剂后出现氮质血症或肾功能损害
不能解释的肾萎缩或肾功能受损
Pickering综合征
Pickering综合征
经常形容为“Flash pulmonary edema”（一过性肺水肿 ， PFO） ， 突出肺水肿发生之迅速 。 在双侧肾动脉狭窄的患者中常见 ， 甚至有研究认为发生率可以达到41％ 。 表现为反复突发的失代偿性心衰与肺水肿 ， 但是左室射血功能一般不受影响 。 在确诊为肾动脉狭窄前平均要发作2.3次 ， 被认为是一种特殊类型的心肾综合征 。
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图2 Flash pulmonary edema
（图片来源：Messerli F H, EHJ, 2011）
常用的检查
目前常用的影像学检查方法有超声、CTA、MRA和肾动脉造影 ， 一般认为肾动脉狭窄超过60％会造成影响 。
超声检查除了能够发现肾动脉存在狭窄外 ， 还可以有效预测狭窄解除后肾功能和血压的恢复情况 。 阻力指数（100 - 100 * 舒张期血流峰速/收缩期血流峰速）可以反映肾实质的缺血损伤 。 2001年发表在NEJM上的一项研究评估了5950名肾动脉狭窄患者 ， 结果显示 ， 阻力指数≥80可能预示着肾血流恢复后功能依旧不良 。
CTA对操作者技术要求低 ， 检查敏感、特异度高 ， 但是在观察严重钙化的肾动脉时可能会受到伪影的干扰 。 另外 ， 我们前面提到过 ， 纤维肌性发育不良主要累及远端肾动脉 ， 因此CTA或MRA很难观察 ， 可能需要肾动脉造影 。 而如果患者的肾功能已经受到缺血损害 ， 会增加造影剂肾病或者造影剂甲状腺损害的可能 。
MRA的主要问题在于钆造影剂可能会引起肾源性系统性纤维化 ， 尤其是对于肾功能受损的患者 ， 宁愿承担造影剂肾病的风险做CTA也不要做MRA 。 与心脏支架不影响MRI检查不同 ， 暂时没有肾动脉支架MRI安全性数据 ， 因此不能用来评估支架内再狭窄 。
肾源性系统性纤维化
这是一种近年来发现的、与钆造影剂强相关的疾病 ， 可能被误诊为硬皮病 。 其主要临床表现为手足的水肿 ， 逐渐向近端延伸 ， 水肿逐渐变为对称的纤维化硬结 ， 一般不会累及头部 。 患者可能会感到瘙痒或疼痛 。 另外 ， 也可能有肌肉和内脏的受累 。 多发生于使用过钆造影剂的肾功能不全患者 ， 尤其eGFR＜30mL/min时 。 病情有时随着肾功能的改善而减轻 ， 但也有部分患者持续无法缓解 。
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图3 肾源性系统性纤维化皮肤改变
（图片来自Google）
肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准 ， 同时也可以进行治疗 。 但是造影往往使用的造影剂更多 ， 更容易造成造影剂肾脏、甲状腺损害 ， 同时这是一个有创操作 ， 需要谨慎 。
另外 ， 除了影像学检查 ， 肾素活性、核素肾图也可以提供肾动脉狭窄的线索 。
血浆肾素活性在部分肾动脉狭窄患者中会升高 ， 但是受到的干扰太多 ， 比如饮食、体位、肾实质病变、ACEI/ARB 。 因此可以口服25～50 mg卡托普利1小时后再进行肾素活性测量 ， 可以更好区分正常人与肾动脉狭窄者 ， 原因是患者的高血管紧张素Ⅱ水平抑制了肾素的分泌 ， 卡托普利可以阻断这种负反馈 。 但是如果不能排除双侧肾动脉狭窄 ， 鉴于目前的医疗环境 ， 也不好去尝试 。 另外 ， 还可以插管测量双侧肾静脉分别的肾素活性 ， 应用很少 ， 主要用于判断双侧肾动脉狭窄时哪一侧对高血压贡献更大 ， 以便进行肾切除 。 这些肾素检查在老年患者的作用有限 ， 因为老年肾动脉狭窄的高血压往往不是RAAS所造成 ， 更推荐影像学检查 。
核素肾图可以观察两侧的分肾功能 。 同样可以在口服25～50 mg卡托普利1小时后进行 ， 扩大狭窄侧肾与非狭窄侧肾GFR的差距 。
目前推荐的治疗
根据病因、单侧还是双侧狭窄 ， 需要制定不同的治疗策略 。 以下治疗策略主要来自2017 ESC 外周动脉疾病指南 。
药物治疗
可以使用ACEI、ARB、CCB、β受体阻断剂和利尿剂 ， 有效控制血压可以显著延缓肾功能恶化进展 。 大量研究表明 ， ACEI/ARB可以改善肾动脉狭窄患者的预后 ， 应该提倡应用 。 在双侧肾动脉狭窄或者孤立肾动脉狭窄的情况下 ， ACEI/ARB也可以谨慎地使用 。
【肾血管性高血压|肾血管性高血压：目前的诊断与治疗】他汀可以延缓狭窄进展、改善长期预后并降低支架内再狭窄率 ， 提倡使用 。 抗血小板药物也应适当使用 。
血运重建
目前关于血运重建 ， 最新的证据可谓泼上了一盆冷水 。 近年来的3个RCT研究都认为血运重建并不能降低血压、保护肾功能 。
表2 血运重建RCT研究
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（表格来源：2017年ESC PAD指南）
但是在临床实践中 ， 不少医生都见过植入肾动脉支架后血压、肾功能都得到极大缓解的案例 。 就拿最近的CORAL研究来说 ， 尽管5年的event-free survival（无事件生存率）没有统计学差异 ， 但是我们仍然可以看到两条曲线有逐渐分离的趋势（下图） 。 因此 ， 我们需要找出适合血运重建的人群 ， 比如上文提到的超声阻力指数也许就可以帮助我们找到这部分人群 。
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图4 CORAL研究结果
（图片来源：Gupta R, Current Cardiology Reports, 2017）
纤维肌性发育不良患者一般对血运重建的反应较好 ， 但是仅适用于存在肾缺血证据的情况下 。 经皮腔内血管成型（PTA）是一线治疗 ， 不用放置支架 ， 这一点与动脉粥样硬化不同 。 而如果已经产生了动脉瘤则可以使用覆膜支架或手术治疗 。 PTA治疗后血压一般可以恢复 ， 但如果长期严重缺血导致肾小球硬化则效果不佳 。
如果患者存在Pickering综合征 ， 则血运重建可能比较适合 。 另外 ， 双侧肾动脉狭窄的患者如果突然出现少尿性急性肾损伤（AKI） ， 只要没有发现双侧肾脏严重萎缩 ， 血运重建也是恰当的选择 。
还有学者参照冠脉评估的手段 ， 提出了介入评估肾动脉的一些方法 。 比如使用rFFR来评估狭窄对于血流的影响（参考冠心病的FFR） ， 用RFR来评估整个肾脏的灌注（参考冠心病的CFR） ， 并认为可以根据这些参数来进行治疗 。
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图5 肾动脉评估
（图片来源：van Brussel P M, Jacc Cardiovasc Interv, 2017）
参考文献：
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[4] Prasanta B, Stephen J. NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS: CURRENT CONCEPTS[J]. Indian Journal of Dermatology, 2011, 56(1):59.
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[7] Gupta R, Assiri S, Cooper C J. Renal Artery Stenosis: New Findings from the CORAL Trial[J]. Current Cardiology Reports, 2017, 19(9):75.
[7] van Brussel P M, Tp V D H, de Winter R J, et al. Hemodynamic Measurements for? the? Selection of Patients With Renal? Artery? Stenosis: A Systematic Review[J]. Jacc Cardiovasc Interv, 2017, 10(10):973-985.


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