控制糖尿病这场持久战，做好长期随访管理至关重要( 二 )
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图1. 随访管理流程强调综合性、连续性
随访管理记录表的应用有助于临床医生做好随访管理总结 ， 更好地开展后续管理 。 人工智能（AI）的应用 ， 糖尿病及并发症智能一体化管理系统、糖尿病及并发症社区一体化管理系统的开发 ， 有助于临床医生结合患者电子健康档案及移动互联网数据 ， 开展慢病管理 ， 进行动态、分类、个体化的健康教育和干预 ， 依托大数据为慢病患者提供更加智慧、精准的健康管理 ， 有助于实现疾病的精准发现、精准跟踪、精准服务和精准指导干预 ， 让糖尿病的随访管理迈上了一个新台阶 。
长期随访管理的评估随访管理要想切实达到良好的现实效果 ， 需要做好两方面的评估：
- 过程评估：通过T2DM患者健康管理任务完成率、糖尿病前期患者健康管理率、T2DM患者规范管理率、糖尿病患者HbA1c检测率、糖尿病患者并发症规范检查率等客观指标衡量和评价健康管理的实施质量 ， 从而不断增加健康管理的实施数量和质量 。
- 效果评价：通过知晓率、糖尿病患者管理人群年度血糖控制率等指标评价随访管理的实际效果 。
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