控制糖尿病这场持久战，做好长期随访管理至关重要来源：idiabetes长期随访管理的目的T2D

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长期随访管理的目的T2DM是一种慢性代谢性疾病，需要长期随访管理，这一点得到了多部国内外糖尿病指南的一致认可。 2017 CDS指南强调糖尿病的教育和指导应该是长期持久的；2018 ADA指南同样指出，糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要持续的医疗护理；2017 IDF T2DM临床实践建议也专门强调， T2DM的管理是复杂的、耗时的和持续的。
长期随访管理的目的在于：①评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖维持在目标水平；②有效控制血糖、血压、血脂等相关指标在目标范围内， “三高共管”同实现，预防或延缓糖尿病并发症，降低致残率和早死率；③充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻就医负担。
长期随访管理的原则长期随访管理遵循以下五大原则，有助于实现良好的效果：

个体化：根据患者病情，确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。

综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施。

指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。

及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。

连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理，根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理。

长期随访管理的方法长期随访管理的内容包括档案建立、随访评估和随访管理三大方面：

档案建立：健康档案包括基本信息、健康体检、年度评估和随访服务记录等内容，就诊记录、转诊记录和住院记录均可纳入健康档案，电子档案按照国家规定进行管理。

健康评估：包括健康体检（一般可每年进行一次）、初诊评估及年度评估。评估内容主要包括病史、疾病行为因素、并发症、并存临床情况、体格检查及实验室检查。临床实践中，可推荐患者使用《自我管理效能评估表》进行全面评估，评估内容包括患者血糖控制、糖尿病并发症、自我管理效能等情况，以便针对性开展患者教育和自我管理支持。

随访管理：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》对糖尿病患者开展随访管理，按照《糖尿病分级诊疗服务技术方案》（国卫办医函【2015】1026号）开展临床检查。

随访管理时，根据“初诊健康评估结果”及“自我管理效能评估表”将患者进行分层管理，以实现个体化随访管理模式。一般来说，随访管理的实施可采取电话随访、互联网随访、门诊随访及上门随访等形式。随访管理流程注重综合性和连续性（图1），随访管理内容强调具有指导性。对于糖尿病前期及已确诊的糖尿病患者，应立即启动健康教育，健康教育应涵盖糖尿病及自我管理、血糖监测、急性和慢性并发症、饮食管理、健康运动、糖尿病用药、情绪处理、良好生活习惯养成等内容。此外，随访管理还要注重综合性，做好“三高”共管，加强多因素达标，以改善心血管预后；做好并发症评估，定期进行肾脏病变筛查、糖尿病视网膜病变筛查、糖尿病神经病变、糖尿病大血管病变筛查以及足部检查，以期及早防治糖尿病并发症。当然，转诊也是随访管理的一项重要内容。临床实践中，及时转诊意义重大。遇到诊断困难和特殊患者、治疗困难、并发症严重以及医生判断患者存在需上级医院处理的情况或疾病时，一定要及时转诊。