急性和慢性血液透析通路的中心静脉导管及其管理( 二 )

2020-12-21

【注意】非隧道式导管的材质较硬，可穿透大静脉或心脏，因此务必要确认导管尖端位置无误。置管后且尚未使用前应立即完成透视或胸片检查，以确定导管尖端位置并识别其他早期并发症，如气胸或空气栓塞

【使用期限】：非隧道式导管的使用寿命因插入部位而异。股静脉导管一般仅用于能走动的住院患者的单次透析治疗和卧床患者(如ICU)至多2周的透析治疗。股静脉导管很难维护，容易错位和扭结，从而存在安全隐患，故能走动的患者的股静脉导管需在每次透析后拔除。若透析需要临时通路且预期会留置导管超过2周，则即使是在ICU ，也应优选隧道式而不是非隧道式导管。

机械性故障和感染性并发症是限制非隧道式导管使用寿命的主要原因。

股静脉与颈内静脉通路部位的感染率均会随使用时长而逐渐增加。采用多种出口部位方案和封管液时，导管相关菌血症发生率更低。

对于急性肾损伤患者，推荐不要使用非隧道式导管超过2周，否则感染风险会增加(相比隧道式导管) 。虽然很难预测患者能否从需要血液透析的急性肾损伤中恢复，但仅少数需要透析的患者能在1周内恢复肾功能。
只要患者没有一般情况太不稳定以致无法转运至操作室或其他置管禁忌证，我们都会置入隧道式导管。

4、隧道式血液透析导管

隧道式导管通常为双腔导管，带有一个埋置在距皮肤出口1-2cm处的涤纶套。导管材料为硅胶和其他聚合物(如，薄的聚氨酯) ，它们致血栓形成的风险低于非隧道式导管。这些导管尖端圆钝、柔软且较非隧道式导管更柔韧。
隧道式导管主要用作中期或长期血液透析血管通路。尽管长期血液透析优选动静脉瘘通路，但某些患者不适于建立动静脉通路，因此需要使用长期导管。对于危重患者，需要考虑其他合并症和混杂因素。
对于急性肾损伤患者，若透析很可能会持续超过1周或为永久性，则建议置入隧道式导管而不是非隧道式导管。

相比非隧道式导管，隧道式导管引起的感染性并发症发生率更低。
置管时，涤纶套通常放置在距皮肤出口1-2cm处的皮下部位【专家共识第二版中建议：涤纶套距离出口2～3cm为宜】。组织向套内生长可封闭导管隧道，从而降低感染风险。
隧道式导管有更大的尺寸(15.5Fr或16Fr) ，可以提供更大的血流量(>300mL/min) 。导管结构和尖端设计多种多样，包括双D型、同轴型、猎枪型、阶梯式尖端、对称式尖端和分离式尖端等。不同的设计旨在提高血流量、尽量减少再循环和防止尖端阻塞。通过设计错位的尖端、高出开口的分隔或在远端分离管腔，可实现导管尖端分隔。一些导管设计有一个固有的曲率可使导管保持在血管中心位置，可将导管的尖端自行推离血管壁或心腔。隧道式导管的设计多种多样，且各自存在理论上的优缺点，但现有的极少量随机试验未能证实哪种导管最优，尤其是就导管长期功能性使用寿命这一终点而言。
【导管寿命】 — 隧道式导管的总使用寿命差异较大，无辅助(即，无干预)1年使用寿命率可低至9% ，但报道结果并不一致，辅助1年使用寿命率为25%-93% 。一项研究显示，导管1年和2年使用寿命率分别为74%和43% 。一项纳入623根Tesio导管的大型研究显示，置管后， 1年和3年使用寿命率分别为78%和44% 。另一项研究中，导管用作永久性通路时的1年辅助通畅率为50% 。几乎所有拔管都是由于菌血症。
【血管通路位置的选择】 — 与任何中心静脉导管一样，血液透析导管也能置入任意中心静脉[ 。血管通路位置和导管的选择应考虑到透析的紧迫性、透析类型、既往通路史以及患者身体总体状况。右颈内静脉呈直线直接汇入上腔静脉，因此是血液透析导管置入的首选静脉，这对于非隧道式和隧道式导管均如此。相比之下，左颈内静脉置管需要通过2个直角才能到达上腔静脉，这使得导管插入困难，并且故障发生率较高，在使用非隧道式导管时尤甚。
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