诊断那些事：慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭
医脉通导读
心血管疾病与慢性阻塞性肺疾病（COPD）在中国十大死亡原因中排名前五 ， 心血管疾病又是COPD最常见的合并症 ， 合并这两种疾病的患者预后较差 。 心力衰竭（HF）是一种心血管疾病 ， 由于其临床症状表现与COPD很相似 ， 诊断时易被忽视 ， 导致患者不能得到充分治疗 ， 病情恶化 。
心力衰竭对COPD肺功能检查的影响不容忽视
肺功能检查在COPD诊断中起到重要作用 ， 国内外指南均将使用支气管扩张剂后测得的第一秒用力呼吸容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.7视为COPD诊断的金标准 。 另外 ， 通过肺功能检查结果可评估患者气流受限程度 ， 进而对患者疾病严重程度进行分级并指导治疗方案选择 。
COPD急性加重会表现出呼吸困难 ， 而急性HF也会有此类呼吸道症状表现 。 因此 ， 在以严重的呼吸急促为主要症状的HF患者中（特别是老年患者和吸烟者）往往很难鉴别COPD ， 反之亦然 。
这种情况下 ， 肺功能检查可以起到一定的鉴别诊断作用 ， 但也存在局限性 。 譬如 ， 失代偿迅速增加的慢性HF患者不能进行肺功能检查 。 即使在稳定和等容积状态下 ， 射血分数低的HF患者的FEV1和FVC也比对照组低20% 。 另外 ， 研究显示 ， 失代偿性心衰并发肺充血患者出院后残留的肺液潴留能显著改变肺功能检查结果 ， 并引起阻塞性和限制性改变 。 大多数患者的阻塞性变化在2周内就会逆转 ， 但一些患者(甚至非吸烟者)几个月后的肺阻塞情况仍然很明显 。 可见 ， HF对COPD的肺功能检查结果具有一定影响 ， 忽略这些影响可能容易导致COPD的过度诊断 。
身体体积描记法有助于提高在心衰患者中准确识别COPD
与肺活量测定相比 ， 更好的方法是使用身体体积描记法验证的空气滞留 。 身体体积描记法可以对绝对肺容积进行定量 ， 例如 ， 肺总容量（TLC）和残气量（RV） 。
在重度吸烟伴慢性支气管炎患者中 ， 即使在FEV1降低之前 ， 也可以观察到RV的增加 ， 因此它对真正的阻塞性通气障碍具有很高的敏感性 。 而慢性HF在肺功能检查中主要表现为限制性肺模式 ， FEV1和FVC成比例降低 ， 其肺容量的减少由心脏增大、液体潴留和长期心衰伴重复失代偿引起的肺间质纤维化改变引起 。
已有研究表明 ， COPD和HF的身体体积描记法显示的不同肺部模式可能有助于区分急性情况下肺源性和心源性的气流受限 。 但由于缺乏更多的循证证据 ， 目前指南尚未推荐这一方法 。
文章插图
【诊断那些事：慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭】图1 COPD、HF及二者合并的胸片外观简化图及
肺功能检测结果（包括身体体积描记法）
（a：正常 ， b：COPD ， c：HF ， d：COPD合并HF）
COPD合并HF的诊断建议
超声心动图是诊断HF最重要的手段 ， 可轻松识别射血分数降低的HF 。 但在COPD中使用此方法时 ， 有10%-50%患者的超声心动图像存在质量较差的情况 ， 对诊断可能有一定影响 。
除了射血分数降低的HF ， 还存在射血分数保留的HF ， 这类患者则较难诊断 。 对于射血分数保留的情况 ， 除结合临床表现外 ， 建议使用以下标准：
?利钠肽水平升高：脑钠肽（BNP）> 35 PG / mL和/或其N端前体（NT-proBNP）> 125 PG /mL 。
?客观证明心脏结构存在改变：经超声心动图检查发现左心室心肌质量指数增加 ， 或左心房面积增大 ， 或舒张功能障碍 。
参考文献
1. Aisanov Z, Khaltaev N. J Thorac Dis. 2020 May;12(5):2791-2802.
2. Güder G, St?rk S. Herz. 2019Sep;44(6):502-508.
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