优化哮喘控制，是时候提出新的治疗目标了！| 前沿速递
医脉通导读
成人哮喘指南基于对哮喘药物治疗的阶梯式治疗方案 ， 逐步升级治疗以实现“哮喘症状控制”并降低恶化风险 ， 并可以选择在长期控制后降低剂量 。 近期 ， 有学者对此提出了不同的观点 ， 并从四个方面论证了“良好控制的哮喘”不适合作为成人阶梯式药物治疗方案的中心目标 ， 建议设定新的治疗目标 ， 文章发表在《Am J Respir Crit Care Med》上 ， 一起来看看吧 。
“完全控制”或“良好控制”哮喘症状是可以实现的吗？
探讨阶梯式治疗方案能否实现哮喘的“完全控制”或“良好控制”的里程碑式研究,当属2004年发表的GOAL研究 。 在其12个月的研究中 ， 哮喘症状控制不佳的成年人被随机分成两组 ， 分别服用丙酸氟替卡松(FP)或丙酸氟替卡松/沙美特罗(FP/SM) 。 这项研究的主要发现是 ， 与FP相比 ， 不同基线治疗方案的患者使用FP/SM获得控制的比例更多（图1） 。
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图1 GOAL研究参与者在12个月时实现哮喘控制的情况
从临床角度来看 ， 尽管超过三分之二的患者每天服用与泼尼松5mg/d等效的ICS剂量 ， 但仅有三分之一多的患者实现了“完全控制”（图2） 。 在12个月研究结束时 ， FP/SM组和FP组分别有71%和59%的患者达到了不那么严格的“良好控制的哮喘”标准 。
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图2. GOAL研究的主要结果的示意图
导致哮喘症状的因素众多
以阶梯式方案治疗获得症状控制的基本前提是 ， 症状是由哮喘引起的 ， 并有可能对哮喘治疗产生应答 。 然而 ， 有些疾病可能表现出与哮喘难以区分的症状 ， 临床上对这些重叠疾病的考虑不足 。 合并症也可能导致哮喘控制不佳并需要额外治疗 ， 此外还有生活方式或环境因素的影响 。 如果解决了这些因素 ， 症状可能会得到更好地控制 ， 而不是选择升级治疗 。
“患者感受”与“指南评估的控制”之间存在差异
基于人群的研究得出的一致结论是 ， 患者对哮喘控制的感知水平与指南评估的水平之间存在显著差异 。 患者存在高估控制水平和低估疾病严重程度的倾向 ， 愿意接受存在症状和生活方式受限的现状 ， 认为这是不可避免的 。
一项对来自20个国家的10,000多名成年人或青少年哮喘患者的调查显示 ， 三分之二的人认为他们的哮喘得到了“完全”或“很好的控制” ， 相比之下 ， 根据症状每周≤2天的指南标准 ， 仅9%患者的哮喘得到了“很好的控制” 。 这种显著差异的原因是 ， 部分控制的哮喘水平已接近生活质量的最高水平 ， 损害较小或没有损害 ， 表明该标准设定得太高而无法确定患者的临床水平 。
控制症状和降低哮喘发作的风险可能需要不同的治疗方法
用于定义和监测哮喘控制的特征与哮喘发作风险之间存在一定的脱节 ， 这在严重哮喘患者中尤其如此 。
2型气道炎的生物标志物与哮喘发作的风险独立相关 ， 但与日常症状或肺功能没有密切关系 。 2型气道炎症的生物标志物为哮喘发作的风险以及ICS治疗成功的可能性提供了重要的新视角 。 这些生物标志物可有效地将风险分层 ， 在用作皮质类固醇的主要治疗靶点时 ， 尽管不会影响哮喘控制或肺功能 ， 但可以降低哮喘恶化的可能性 。
综上 ， 作者认为阶梯式哮喘治疗方案 ， 试图在不产生不可接受的全身副作用的情况下获得“良好控制的哮喘” ， 这种方法注定会在不同哮喘严重程度的成年人中失败 ， 且比例较大 ， 建议开展进一步的研究来确定目前可用的治疗方法所能达到的哮喘控制的最佳水平 。
对于“哮喘控制”的目标如何设定 ， 您怎么看 ， 欢迎评论区留言 。
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