邓中甲 方剂学讲稿 49 牡蛎散 九仙散 真人养脏汤 四神丸( 四 )
当归、芍药是考虑阴血不足 ， 长期泄泻 ， 阴血肯定不足 ， 所以体现了气血双补 。 和人参白朮肉桂 ， 气血阴阳兼顾 。
这方里用点木香 。 中医配药往往这样 ， 以涩为主 ， 也要怕涩之太过 ， 有点木香能够疏理气机 。 一般用量较小 。 既有止痛作用 ， 又疏理气机 ， 部会收涩太过 。 甘草 ， 既能增加补气作用 ， 也能调和药性 。
文章插图
当归
配伍特点
标本兼顾 ， 治标为主 。 脾肾同治 ， 补脾为主 。 涩中寓通 ， 补而不滞 。
整个真人养脏汤是以固涩为主 ， 益气养血扶正为辅的 。 固涩力量比较突出 。 因为脾肾阳虚 ， 肉桂温肾阳 ， 肉豆蔻主要温脾阳 ， 加温涩 。 人参白朮都是补气健脾益气 ， 脾肾兼顾 ， 治脾为主 。 标本兼顾止的涩与补的关系 。 脾肾同治在温补范围内 ， 是补脾为主的 。 整个以涩为主 ， 涩中寓通 ， 收涩补益当中 ， 但是尽量不使气机阻滞 。 木香它使全方涩补而不气机阻滞 。
运用
辨证要点
大便滑脱不禁 ， 腹痛喜温喜按（虚寒型腹痛） ， 食少神疲 ， 舌淡苔白 ， 脉迟细（气虚阳虚的一般表现） 。
随证加减
脾肾虚寒甚者 ， 加附子；脱肛加升麻、黄耆 。
脾肾虚寒甚者 ， 就是畏寒怕冷严重 ， 范围广 ， 除了肉桂 ， 可以加附子 。 温阳力量更强 。 升麻、黄耆同用也是结合补中益气 ， 像举元煎这类的使用方法 。
使用注意
若泻痢虽久 ， 湿热积滞未去者（积滞明显） ， 忌用本方 。
积滞明显都不适合使用 ， 固涩太厉害 ， 它这个说湿热积滞 ， 当然更不能用 。
四神丸 一类方《内科摘要》主证分析
脾肾阳虚之肾滑证 。
脾肾阳虚 肾阳虚衰 五更泄泻 ， 久泻不愈 ， 腰酸肢冷 ， 腹痛喜温 ， 脉沉迟无力 。
脾虚失运 不思饮食 ， 食不消化 ， 神疲乏力 ， 舌淡 ， 苔薄白 。
涩肠固脱第二个方是四神丸 。 四神丸是个很有名的方 。 它主治五更泄 ， 又叫肾泄 。 五更泄的病机是属于脾肾阳虚 。 教材一般都谈到脾肾阳虚 ， 以肾阳虚为主 ， 侧重肾阳虚 。 因为它有个五更泄泻这个特征 。
这个方有些从它的用药看 ， 还有从一天黎明当中的阳气的特点 ， 涉及到肝 ， 所以才用吴茱萸 。 它的虚寒 ， 既使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒 ， 那为什么五更泄泻 ， 一般机里认为 ， 阳气萌动升发应该是在丑时 ， 阴寒甚 ， 从理论上推算应该是子时 ， 但实际上 ， 北半球最冷的时候 ， 阴寒最内盛的时候是丑时 ， 相当于黎明前那段时间 。
这时候阴寒最盛 ， 阴极而阳复 。 阴寒最盛时 ， 正是阳气 ， 少阳之气要开始的时候 。 本来应该说是少阳之气升发 ， 肝气萌动 。 由于阴寒内盛 ， 这个时候 ， 肝气不能就是正常按一天 ， 一天相当于一年 ， 正常这种升发、萌动 ， 阴寒到时候是极盛 ， 开始可以有微微腹痛 。 随着要升发的开始 ， 那就感觉要泄泻 ， 这种泄泻可以轻微隐隐作痛 ， 开始要泄泻 。
所以它和肝肾关系阴极 ， 阴寒最盛 ， 正常情况下少阳升发 ， 但这时候升发由于肝肾虚寒 ， 肝也受到虚寒影响 ， 萌动乏力 ， 所以有些医家认为 ， 肠道阴寒之物 ， 停滞不通 ， 微微有点痛 ， 等到肝的萌动 ， 它会产生疏泄 ， 造成大便泄泻 。
它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷 ， 一般的阳气不足情况 ， 腹痛喜温 ， 脉沉迟无力 ， 反映出肾阳不足 。 而且到丑时的泄泻 ， 反映出开始有肝的萌动 ， 但受阴寒的影响 。 脾虚失运是平时有时不消化 ， 不思饮食 ， 神疲乏力 ， 舌淡 ， 苔薄白 ， 这是反应脾虚 ， 加起来这个脾肾阳虚 ， 以肾阳不足为主的 。
五更泄的机理 ， 很多方论里都涉及到 ， 有的谈那就是脾肾 ， 特别肾阳 ， 到五更阴寒特别盛 ， 这个时候要泄泻 。 阴寒内盛为什么五更呢？它就是阴寒内盛 ， 这些浊阴蓄在肠道 ， 它不一定五更正好这个时候就动 ， 这个时候是少阳升发开始的时候 ， 所以往往这时候开始有腹痛 ， 泄泻 。
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