乙肝抗病毒耐药后，该如何应对？
耐药升级的三个阶段：早发现、早控制、早解决 一个萝卜一个坑 ， 一把钥匙一把锁 ， 有问题自然有解决办法 。 虽然病毒耐药是乙型肝炎治疗中的一个突出的问题 ， 但它是可以预防和治疗的 。 目前 ， 解决这一问题的方法很多 。
俗话说 ， 罗马不是一天建成的 ， 耐药也是一个渐进的过程 。 从最初的基因变异 ， 逐渐演变为中间的病毒学耐药 ， 最终发展为临床耐药 。 在耐药发展过程中 ， 我们可以及时介入管理 ， 而不必等着看到耐药的发生 。
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基因耐药是指在抗病毒治疗过程中 ， 乙型肝炎病毒基因组在体内发生变异 ， 形成新的耐药病毒基因序列 。 在这一初级阶段 ， 突变病毒株在人体内的含量很小 ， 属于微不足道的少数 。 由于它们数量稀少 ， 能量低 ， 只能通过病毒基因检测才能发现 。
但我们不应低估变异病毒株 ， 他们的复制速度极快 。 在从基因耐药到病毒学耐药的过程中 ， 突变病毒会不断自我复制 ， 导致血清中HBV-DNA水平回升到1×10的三次方IU/ml以上 ， 这个阶段没有引起肝功能异常和明显的肝组织损伤 。
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在这个阶段 ， 变异病株已经从一个少数派成长为一个强大的反对党 。 虽然没有推翻野生乙型肝炎病毒株的统治地位 ， 但已成不可逆之势 。
当变异株最终推翻野生株的统治时 ， 耐药发展到临床耐药阶段 。
此时 ， 乙型肝炎患者血液中HBV-DNA水平可将回升到2×10的五次方IU/ml以上 ， 最终出现肝功能异常和肝组织学损伤 。
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了解了这个过程 ， 也就明白了 ， 在基因耐药阶段 ， 发现变异株其实非常难 。
因此 ， 最好的办法是在病毒学耐药阶段进行干预 ， 防止病毒学耐药向临床耐药的恶性方向发展 。
因此 ， 在乙型肝炎口服抗病毒期间 ， 慢性乙型肝炎患者需要每3个月进行一次随访检测 。 如果治疗后HBV DNA水平从最低点上升了一个数量级（例如 ， 从1×103 IU/ml上升到1×104IU/ml） ， 可能产生病毒学耐药 。
此时 ， 及时调整用药可以防止临床病毒耐药的发生 。 然而 ， 如果抗病毒治疗24周（半年）时HBVDNA低于检测值下限 ， 则耐药风险非常低 。
在临床实践中 ， HBV DNA定量在1000IU/ml以上时 ， 是可以进行病毒耐药监测的 ， 低于此数值 ， 目前仪器设备很难进行检测 。 在无条件检测病毒变异的医院 ， 医生也可以根据患者血清ALT和HBV DNA的反弹来判断病毒的耐药发生 ， 然后通过调整无交叉耐药的药物进行处理 。
目前 ， 规律随访、及时干预可以有效地控制耐药 。 如果病毒水平下降不理想 ， 及时调整用药可以预防耐药 ， 避免临床耐药的发生 ， 提高抗病毒治疗的疗效 。 这是学术术语“最佳治疗” 。
【乙肝抗病毒耐药后，该如何应对？】事实上 ， 并不是所有的患者在口服抗病毒药物治疗过程中都会产生耐药 。 4006研究的10年随访结果证实 ， 即使出现耐药 ， 经调整用药 ， 临床疗效仍然良好 。
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