朱晓晓心电资讯|关于心电图危急值报告制度的问题讨论及其争议( 三 )
尖端扭转型室性心动过速 ， 多形性室性心动过速；心室扑动、心室颤动；
高尖T波 ， 窦室传导怀疑高血钾；
高尖T波 ， 窦室传导怀疑高血钾；
QTc间期延长≥５００ms或缩短≤３００ms 。
这几条的认同率均在９０％以上 。
认同率９０％～８０％之间依次为：
出现巨大U波或TU融合怀疑低血钾；心房颤动伴心室预激最短R‐R间期＜２１０ms；室上性心动过速平均心室率≥２００次／分；
认同率７０％～８０％依次为：
出现SIQⅢTⅢ心电图改变高度怀疑肺栓塞；Q‐T间期明显延长伴RonT室性期前收缩；心动过缓平均心室率＜４０次／分 。
与普通心电图相比较 ， 似乎动态心电图危急值标准争议更大一些 ， 对每一标准不赞同的比例更高一些 ， 但是与普通心电图认同率次序很类似 。
基于上述问卷结果 ， 笔者认为既然难以就每条标准取得一致 ， 不如引入类似国家突发事件分级预警制度一样的心电图危急值报告制度 ， 分别为一级、二级、三级、四级 ， 为便于记忆与协同一致 ， 也分别对应红、橙、黄、蓝四种颜色 。
红色对应认可率９０％以上的条款 ， 橙色对应认可率８０％以上的条款 ， 黄色对应的认可率７０％以上的条款 ， 蓝色对应的７０％以下的条款 。 当然这个认可率的确认需要更多更广泛的专家来参与才最有说服力 ， 也能更被认可并应用 。
4如何实施心电图危急值报告制度？
在检验科早期实施检验危急值报告制度时 ， 曾有因血样溶血而报告“高血钾”的乌龙事件 ， 亦不乏在静脉点滴高渗糖时抽血致“高血糖”的误报 。
在心电学领域也有类似情况发生 。 在过去各地举办的心电图比赛中 ， 有多次多个选手将连串的心电干扰误判为“室性心动过速” ， 推测这种误判在具体的实践中可能会时有发生 。 因此心电图危急值报告制度中首先应强调质量控制 ， 这之中包含心电图机采样参数要合乎国家标准 ， 导联位置按要求定位正确 ， 检查中除掉一切干扰 。
但这些条件在当前国内的就医受检情况下可能难以完全达到 ， 尤其在一些贫困边远地区更为明显 。 所以一旦发现可能是心电图危急值时 ， 一定要经过确认流程和更高一级医师的审阅 ， 以免误报 。 也就是既要有一线医师提高警惕 ， 避免漏报 ， 也需要确认和审阅程序以防误报 。 我单位目前按下述流程（图１）进行：
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确认了心电图危急值后的问题就是如何报告给临床医生了 。 在这方面 ， 笔者单位检验医学中心提供了良好的范本 。 所有相关检验危急值已经在电脑内置入 ， 一旦某患者检验值落入危急值范围 ， 电脑自动拨号到相关科室工作电话 ， 接通后再播报一段语音通知 ， 包括患者一般情况与危急值情况 ， 播报完毕后会留下痕迹并等待反馈 。 如果在设定的时间段内未收到反馈 ， 电脑会再次拨通所在科室主管质量控制的副主任 。 如果再无反馈就再拨号到主任的手机上 。 这样就避免了人工电话通知及记录中很易发生的人为错误 ， 也能大幅节省人力 。
据笔者所知 ， 目前国内常见的网络心电系统都具备类似功能 ， 但就是缺少一个公认的边界清晰的心电图危急值标准置入到电脑系统 ， 所以系统不能发挥当初设计的最大功能 ， 也许笔者提出的一、二、三、、四级分层分级危急值报告系统可部分解决一些问题 。
5小结及展望
目前国内的全科医师制度尚未建立起来 ， 现阶段工作在临床一线的非心血管科医师心电图知识非常欠缺 ， 为保证医患双方的安全 ， 心电图危急值报告制度有必要进一步推行 ， 但要加大力度解决当前争议诸多的问题 。
心电学相关的学会组织需要联合临床相关学会组织 ， 对有争议的心电图危急值标准开展多中心研究 ， 取得第一手数据 ， 以逐步渐进性的步骤修改更新标准并取得共识 。
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